三部委：2015年起省內異地醫保可直接結算 2016年全面實現
人社部、財政部、衛計委近日聯合印發了《關於進一步做好基本醫療保險異地就醫醫療費用結算工作的指導意見》，提出基本醫療保險2015年將實現省內異地住院費用直接結算，2016年實現跨省異地安置退休人員住院醫療費用直接結算。
三部委要求：各省要建立完善省級異地就醫結算平臺，支援省內統籌地區之間就醫人員資訊、醫療服務資料以及費用結算資料等資訊的交換，並通過平臺開展省內異地就醫直接結算工作。
人社部醫療保險司負責人表示，指導意見提出了分層次推進醫療保險異地就醫費用結算的思路，要求以全面實現市域範圍內醫療費用直接結算為目標，做到基金預算、籌資待遇政策、就醫管理的統一和資訊系統的一體化銜接，努力做到“同城無異地”。
這次檔案還提出了相應的工作目標，2014年要基本實現市級統籌區內就醫直接結算，規範和建立省級異地就醫結算平臺;2015年將基本實現市級統籌區內和省內異地住院費用直接結算，建立完善國家和省級異地就醫結算平臺;2016年全面實現跨省異地安置退休人員住院醫療費用直接結算。
檔案提出跨省異地就醫費用直接結算的重點人群是異地安置退休人員，指按照戶籍政策取得居住地戶籍的長期居外退休人員，主要是退休後隨子女居住的老人。他們普遍年齡大、醫療負擔重，長期不返回參保地，異地就醫報銷時的“跑腿”和“墊支”問題對他們的影響最大，因此對異地就醫費用直接結算的需求最為迫切。同時，這部分人群界限相對比較清晰，也有利於跨省異地就醫工作的穩妥起步。
下一步，結合戶籍和居住證制度改革的推進，有條件的地方可以在總結經驗的基礎上，探索將其他跨省異地居住人員納入住院醫療費用直接結算範圍。
以下為人社部網站公佈的答問全文：
請簡要介紹一下《關於進一步做好基本醫療保險異地就醫醫療費用結算工作的指導意見》出臺的背景情況。
近年來我國基本醫療保險制度得到了長足的發展，全民醫保基本實現，保障水平逐步提高，服務能力明顯提升。目前，各地普遍實現了統籌地區內基本醫療保險醫療費用直接結算，解決了參保人員看病先墊付資金、再到醫保經辦機構報銷的問題。為解決參保人員異地就醫時的醫療費用結算問題，2009年人社部印發了《關於基本醫療保險異地就醫結算服務工作的意見》(人社部發〔2014〕190號)。各地按照檔案精神積極探索，取得了一定的成效，積累不少經驗。目前，已有27個省份建立了省內異地就醫結算平臺，其中有22個省份基本實現了省內異地就醫直接結算;一些地方通過點對點聯網結算、委託協作等辦法，進行了跨省異地就醫的探索。
然而，從全國範圍來看，異地就醫結算工作推進中依然存在不少問題：一是部分地方尚未實現市級統籌，市域範圍內還未做到直接結算;省內異地就醫結算尚不規範;跨省異地就醫結算缺少頂層設計和協調。二是異地安置退休人員住院費用結算存在手續複雜、墊付壓力大等問題。三是異地醫療行為缺乏監管，通過偽造醫療票據和就醫材料等行為欺詐騙取醫保基金的情況時有發生。對此，人力資源社會保障部按照黨中央、國務院的要求和醫改有關部署，在總結地方經驗的基礎上，會同財政部、衛生計生委共同研究起草了《關於進一步做好基本醫療保險異地就醫醫療費用結算工作的指導意見》，並徵求了國務院有關部門和各省(區、市)人社部門的意見。
此次異地就醫檔案提出分層次解決異地就醫問題的思路是什麼?有什麼具體目標?
《關於進一步做好基本醫療保險異地就醫醫療費用結算工作的指導意見》提出了分層次推進醫療保險異地就醫費用結算的思路：一是完善市級統籌。要求以全面實現市域範圍內醫療費用直接結算為目標，做到基金預算、籌資待遇政策、就醫管理的統一和資訊系統的一體化銜接，努力做到“同城無異地”。二是規範省內異地就醫。各省份要建立完善省級異地就醫平臺，通過平臺開展省內異地就醫直接結算工作，建立統一的醫保技術標準庫，規範異地就醫結算辦法和經辦流程。三是跨省醫療費用結算管理。探索建立國家級異地就醫結算平臺，逐步實現跨省異地安置退休人員住院醫療費用直接結算，並做好異地轉診、異地急診人群的就醫管理。
與分層次推進的思路相適應，這次檔案也提出了相應的工作目標，明年將基本實現市級統籌區內和省內異地住院費用直接結算，建立完善國家和省級異地就醫結算平臺;2016年全面實現跨省異地安置退休人員住院醫療費用直接結算。在此基礎上，有條件的.地區可以加快工作節奏，積極推進。
檔案之所以強調分層次推進異地就醫工作，並提出階段性工作目標，主要是考慮到當前我國醫療資源配置還很不平衡，分級診療模式尚未建立，醫保基金支撐能力也比較有限，解決異地就醫問題不可能一步到位、一蹴而就，應調動各方面積極性，充分利用各級資源，避免因過分強調就醫和結算的便利性而加劇就醫人員向大城市、大醫院過度集中，導致醫療費用過快增長，影響基本醫療保險制度的長期可持續發展，最終影響廣大參保人員醫療保障待遇。
檔案提出跨省異地就醫費用直接結算的重點人群是異地安置退休人員，這類人員的具體範圍是什麼?為什麼要以這部分人員作為重點?
異地安置退休人員是指按照戶籍政策取得居住地戶籍的長期居外退休人員，主要是退休後隨子女居住的老人。他們普遍年齡大、醫療負擔重，長期不返回參保地，異地就醫報銷時的“跑腿”和“墊支”問題對他們的影響最大，因此對異地就醫費用直接結算的需求最為迫切。同時，這部分人群界限相對比較清晰，也有利於跨省異地就醫工作的穩妥起步。因此，《指導意見》明確以這部分人群作為跨省異地就醫直接結算的重點人群。
下一步，結合戶籍和居住證制度改革的推進，有條件的地方可以在總結經驗的基礎上，探索將其他期跨省異地居住人員納入住院醫療費用直接結算範圍，為廣大參保人員提供更好的醫保結算服務。
跨省異地安置退休人員在進行醫療保險費用直接結算時有什麼特殊政策? 由於目前醫療保險資訊系統還不完善、技術標準尚不統一，為了便於直接結算，《指導意見》對跨省異地安置退休人員規定了一些特殊政策，主要有三個方面：一是支付範圍原則上可以執行居住地的“三目錄”範圍。這樣有利於異地安置退休人員居住地的醫生根據平時習慣給異地安置退休人員診治，也有利於避免因支付範圍不同而增加參保人員負擔。二是支付比例執行參保地本地就醫的支付比例，不執行轉外就醫支付比例。三是經本人申請，異地安置退休人員個人賬戶資金可以劃轉給個人，供門診就醫、購藥時使用。
檔案對利用虛假醫療票據騙取醫保基金的情況有什麼針對性的規定?
一些不法分子利用異地就醫時醫保資訊不聯網的漏洞欺詐騙取醫保基金的情況確實存在，這其中既有參保人員個人行為，也有專門的犯罪團伙參與其中，甚至還有個別醫院提供真的醫療發票參與騙保。對此，地方醫保經辦機構採取了多種措施嚴加防範，但由於各地醫療票據格式、形狀相差太大，即使專業人士也很難識別，經辦機構向外地醫療機構核實費用真實性的難度也很大，因此確實難以杜絕。針對這個問題，《指導意見》分異地就醫的不同型別提出了要求：對於登記備案的異地安置退休人員，居住地社保經辦機構將他們納入統一管理，逐步與本地參保人一樣，提供相同醫療保險服務和醫療行為監控。對於異地轉診人員，參保地社保經辦機構要建立與就醫地之間的協作機制，由就醫地經辦機構協助進行醫療票據核查等工作。對於臨時異地急診人員，參保地認為有必要對費用真實性進行核查的，就醫地社會保險經辦機構也要予以協助。今後，全國範圍內醫療保險經辦機構的協作將逐步加強，資訊系統進一步完善，在方便廣大參保人員就醫結算的同時，將有效地遏制和防範偽造醫療票據進行欺詐騙保等行為。
檔案對於各地貫徹落實這項工作提出了什麼要求，如何保證政策落地?
《指導意見》出臺後，下一步的重點工作就是抓好落實。檔案中對於人力資源社會保障、財政、衛生計生等部門在異地就醫工作中承擔的主要職責提出了明確的要求，此外，人社部還將召開視訊會議進行專門部署，並適時組織培訓。各級人力資源社會保障部門負責牽頭此項工作，制定工作計劃，做好組織落實，完善相關業務規程和業務標準規範，加快推進異地就醫平臺建設，為異地參保人員提供優質的醫療保險管理服務。
在工作推進中，將注重與各地的溝通，針對出現的問題和困難加強指導，做好協調，確保有關政策落地。
異地醫療改革時間表出爐：明年基本實現省內直接結算
昨日(12月25日)，由人社部、財政部及衛計委聯合印發的《關於進一步做好基本醫療保險異地就醫醫療費用結算工作的指導意見》(以下簡稱《意見》)正式對外公佈。根據檔案要求，2015年將基本實現地市和省(區、市)範圍內異地就醫住院費用的直接結算，在此基礎上，2016年將全面實現跨省異地安置退休人員住院醫療費用直接結算。有條件的地區可以加快工作節奏，積極推進。
“目前各地醫保報銷政策不一樣，在現有的統籌層級下，要先實現異地醫保即時結算難度不小。”衛計委內部人士曾在接受 《每日經濟新聞》記者採訪時直言。
對此，《意見》明確提出，將著手提高統籌級別，推進和完善基本醫療保險市級統籌，規範省內異地就醫直接結算。
2015年省內異地住院費直接結算/
《意見》明確，2015年，基本實現省內異地住院費用直接結算，建立國家級異地就醫結算平臺;2016年，全面實現跨省異地安置退休人員住院醫療費用直接結算。有條件的地區可以加快工作節奏，積極推進。
據人社部醫療保險司負責人介紹，目前有部分地方尚未實現市級統籌，市域範圍內還未做到直接結算。此外，異地安置退休人員住院費用結算存在手續複雜、墊付壓力大等問題。
《每日經濟新聞》記者從《意見》中獲悉，此次提出的分層次解決異地就醫問題的思路是完善市級統籌、規範省內異地就醫、跨省醫療費用結算管理。
“之所以強調分層次推進異地就醫工作，並提出階段性工作目標，主要是考慮到當前我國醫療資源配置還很不平衡，分級診療模式尚未建立，醫保基金支撐能力也比較有限，解決異地就醫問題不可能一步到位、一蹴而就。”人社部醫療保險司負責人表示，應避免因過分強調就醫和結算的便利性而加劇就醫人員向大城市、大醫院過度集中，導致醫療費用過快增長，影響基本醫療保險制度的長期可持續發展。
根據《意見》，異地安置退休人員將成為跨省異地就醫費用直接結算的重點人群。人社部醫療保險司負責人稱，按照規定，支付範圍原則上可以執行居住地的 “三目錄”範圍，這樣有利於異地安置退休人員居住地的醫生根據平時習慣給異地安置退休人員診治，也有利於避免因支付範圍不同而增加參保人員負擔;其次，支付比例執行參保地本地就醫的支付比例，不執行轉外就醫支付比例。
根據人社部的表述，優先解決異地安置退休人員跨省異地就醫費用直接結算，是因為這部分人 “普遍年齡大、醫療負擔重，長期不返回參保地，異地就醫報銷時的‘跑腿’和‘墊支’問題對他們影響最大，因此對異地就醫費用直接結算的需求最為迫切。”
統籌層級待提高/
事實上，不僅異地安置退休人員，城鎮職工、城鎮居民醫保的異地就醫結算的問題也由來已久，之所以一直未能完全打通，統籌級別較低是其關鍵原因。
一名衛計委內部人士曾對《每日經濟新聞》記者直言，“由於各地的醫保報銷政策不一樣，並且具體到省級、市級乃至縣級，醫保報銷政策都有差異。在現有的統籌層級下，要先實現異地醫保即時結算難度不小”。
針對上述積弊，此次三部委在《意見》中明確表態，將“完善市級統籌，實現市域範圍內就醫直接結算”。
下一步，三部委將以全面實現市域範圍內醫療費用直接結算為目標，推進和完善基本醫療保險市級統籌。首先做到基本醫療保險基金預算和籌資待遇政策、就醫管理的統一和資訊系統的一體化銜接，逐步提升基本醫療保險服務便利性。實現城鄉基本醫療保險制度整合的地區，要同步推動城鄉居民醫保實現市級統籌。
此外，對於已經實行市級統籌的地區，要進一步提高市級統籌質量。採取統收統支模式的，要明確地市和區縣級社會保險經辦機構(以下簡稱經辦機構)職責，落實分級管理責任;採取調劑金模式的，要規範調劑金的收取和調劑管理辦法，以逐步實現制度政策、基金管理、就醫結算、經辦服務、資訊系統方面的統一。有條件的地方要加快推進省級統籌。
“異地就醫問題主要是參保(合)人員醫保費用結算的問題。推動基本醫保異地就醫即時結算，是健全基本醫療保障制度的重要內容，現在我們的思路，依舊是先從區域入手，區域內解決了之後，再擴大結算範圍”。上述衛計委內部人士對記者說。
根據記者瞭解，從2013年初開始，我國已有重慶、海南、陝西和安徽等多個省份先行試水異地醫保即時結算。
目前的進展是，全國已經有80%以上的職工、城鎮居民醫保分別實現了市級統籌，海南、西藏等地已經實現了省級統籌。除此之外，新農合依舊以縣級統籌為主。3項基本醫保制度都已經基本實現了統籌區域範圍內的就醫即時結算，全國醫保統籌步伐明顯加快。
同時，通過建立省級結算平臺，積極推進省內異地就醫即時結算。新農合90%的縣(市、區)，以及職工和城鎮居民醫保在多個省(市)已經實現了省域內的異地就醫即時結算。在跨省異地就醫結算方面，各地正在通過多種方式開展探索。
不過，有分析人士直言，我國所有的社會保障體系都是屬地管理。“目前的社會保障體系統籌層級太低，到目前為止有很多省份的統籌層級還是在地市級，儘管有些省份已經統籌到省一級，但是這與人口在全國範圍內流動的現實有著巨大反差”。
下一步，在醫保政策和待遇不統一的問題上，有關部委還將盡快統籌各地區制定的基本醫療保障政策，克服差異化的影響，規範統一醫療服務和藥品報銷目錄、報銷水平、結算方式等，為推進異地就醫即時結算和費用監管排除障礙。