南通職工醫保報銷比例：按在職職工和退休職工分別支付88%、92%;2萬元至10萬元部分統籌基金按在職職工和退休職工分別支付93%、97%;大額醫療救助從19萬提高到20萬，10萬元至20萬元部分由大額醫療救助資金支付90%，連續繳納大額醫療救助費5年以上的提高到95%。在簽約的定點社群衛生服務機構發生的住院費用中的乙類專案個人先負擔部分下浮15%。
全市職工醫保設市本級、各縣(市)、通州區7個統籌區，基金統籌體制不變，實行屬地管理，制度框架、政策體系、資訊系統全市統一，從根本上解決全市範圍內異地就醫結算難的問題，惠及181萬參保職工。
[新政出臺背景] 讓全市醫保異地就醫結算的“血脈”真正暢通起來
我市是全國第二批醫療保險制度改革試點城市，19年來，職工醫保制度歷經三次重大調整，在鞏固、深化、完善中逐步領先全國實現了制度和各類群體的全覆蓋，醫保範圍內報銷比例目前達到85.5%。
為加快構建民生幸福城市，完善社會“十大體系”建設，去年按照市政府推進職工基本醫療保險和生育保險市級統籌工作實施意見，在基金統籌體制不變的前提下，各縣(市)區將政策總體框架向市區著了靠攏，初步實現職工醫保全市異地刷卡聯網。但由於醫療保險本身的複雜性，權宜之計仍保留了部分縣(市)的個性化政策，7個制度“壁壘”依然存在。
為使全市醫保異地就醫結算的“血脈”真正暢通起來，在現行《南通市市區城鎮職工基本醫療保險辦法》的基礎上，經過一年多的充分調研聽取意見、反覆修改完善市本級、各縣(市)區7個統籌地區現行政策，市政府9月17日出臺《南通市職工醫療保險辦法》，從2016年1月1日起實行。
[新政特點亮點] 在統一的制度框架下，實現了“五統一、一優化”
新辦法立足醫療保險市級統籌，其特點是在統一的制度框架下，綜合考慮財政省管縣體制，仍保持現有7個統籌區，基金的徵繳、支付和管理服務實行屬地管理。新政最大的亮是實現了“五統一、一優化”。
一是統一和擴大了參保範圍，將在本市辦理就業登記的外籍人員和港、澳、臺地區人員納入參保範圍。二是統一基本框架，將7個統籌區不盡相同的政策進行了規範統一，形成1個政策框架。三是統一門診統籌政策，新增系統性紅斑狼瘡、再生障礙性貧血、血友病三種特殊病門診待遇，在職人員惡性腫瘤門診待遇有所提高，終末期腎病門診透析治療(含腹膜透析)、器官移植患者門診抗排異治療門診起付線統一降低等。四是統一住院待遇，整合住院費用分段和住院待遇，建立統一的住院待遇。五是統一大病保險政策和待遇。將全市職工大病保險的費用分段和待遇統一，與居民大病保險起付標準、分段設定一致。六是優化調整個人賬戶基金結構，積極應對人口老齡化，將個人賬戶計入比例微調0.5個百分點，為即將建立的基本照護保險制度增加統籌和共濟能力。
[主要待遇標準] 由基本醫療保險、大額醫療救助和大病保險三大部分組成
新政規定，職工醫保年累計報銷沒有限額，待遇由基本醫療保險、大額醫療救助和大病保險三大部分組成，設有普通門診、門診慢特病，門診統籌、住院統籌、大病醫療救助、大病保險六種待遇。
參保職工個人醫療賬戶資金用完後，在結算年度內發生符合醫療保險規定的門、急診醫療費用，可分別享受門診統籌待遇和特殊病門診統籌待遇。門診統籌待遇分為普通門診統籌和門診慢性病統籌待遇兩種，分別是：普通門診統籌。參保人員在簽約的定點社群衛生服務機構刷卡就診發生的年累計超過600元，超額0元至3000元的普通門診醫療費用，統籌基金按在職人員70%、退休人員80%的比例結付。
門診慢性病。市本級已辦理糖尿病，高血壓Ⅱ、Ⅲ期，乙型活動性肝炎專項門診的患者，門診專項費用年累計限額2000元;同時患有上列慢性病兩種以上的，門診專項費用年累計限額合計4000元。各縣(市)原門診慢性病的病種、起付標準、費用限額暫按原規定執行。以上限額內，統籌基金根據其實際發生費用，按在職人員50%、退休人員70%的比例結付。上述兩項門診統籌醫療待遇不重複享受。
新政規定，除普通門診、門診統籌待遇外，還有以下特殊病門診待遇。長期精神病年專項門診醫療費用累計限額2400元，統籌基金按在職人員70%、退休人員80%的比例結付。系統性紅斑狼瘡、再生障礙性貧血、血友病專項門診醫療費用年累計限額分別為4000元、1萬元、3萬元，限額內統籌基金按在職人員70%、退休人員80%的比例結付。惡性腫瘤、白血病專項醫療費用年限額累計4000元，統籌基金按在職人員70%、退休人員80%的比例結付，待遇享受年限5年，5年後因疾病復發需繼續治療的應重新辦理備案手續。
腫瘤特定放射治療、化學治療參照住院管理的，符合規定的費用，年度內個人自付600元，統籌基金參照住院費用分段按比例支付。終末期腎病透析治療(含腹膜透析)在簽約治療醫院，發生符合規定的門診專項醫療費用，年度內個人自付600元后，統籌基金參照住院費用分段按比例支付。
器官移植患者需抗排異治療的門診專項醫療費用，年度內個人自付600元后，統籌基金在限額內參照住院費用分段按比例支付。年度累計限額為手術後第一年10萬元，第2年9萬元，第3年7.5萬元，第4年及以後6.5萬元。
參保人員住院起付標準根據不同醫療機構級別分別確定，其中：三級綜合醫療機構1000元，三級專科醫療機構800元，二級醫療機構750元，一級醫療機構500元，社群衛生服務機構300元。家庭病床的起付標準為300元。
一年內多次住院的.，從第二次起，按本次入住就診醫療機構起付標準的20%，依次遞減分別計算，最低不低於200元。長期連續住院的，起付標準每90天計算一次。起付標準以上的住院醫療費用按年度累計，統籌基金支付比例分段確定、累加計算。起付標準以上、0元至2萬元部分統籌基金按在職職工和退休職工分別支付88%、92%;2萬元至10萬元部分統籌基金按在職職工和退休職工分別支付93%、97%;大額醫療救助從19萬提高到20萬，10萬元至20萬元部分由大額醫療救助資金支付90%，連續繳納大額醫療救助費5年以上的提高到95%。在簽約的定點社群衛生服務機構發生的住院費用中的乙類專案個人先負擔部分下浮15%。今後，還要逐步建立分級支付機制，拉大不同等級醫療機構的統籌支付比例。
另外，新政規定，參保職工在享受基本醫療保險待遇後，年度內個人按規定負擔的範圍內醫療費用超過起付標準1萬元以上的部分，享受大病保險待遇。其待遇實行分段按比例累加補償，起付標準以上、0元至5萬元的部分資金支付50%;5萬元至10萬元的部分資金支付60%;10萬元至20萬元的部分資金支付80%;20萬元以上的部分資金支付90%。
拓展閱讀：
南通市市本級職工醫療保險辦法實施細則
根據《南通市職工醫療保險辦法》(通政規〔2015〕4號，以下簡稱《辦法》)，結合市本級(含崇川區、港閘區、市經濟開發區、通州灣示範區)實際，制定本實施細則。
一、醫療保險費的徵繳
1.對參保單位不能按時提供工資總額，以及提供的工資總額材料不完整導致無法核定工資總額的，按當地上年度在崗職工月平均工資為繳費基數。
2.靈活就業人員在本統籌區外參保繳費的，憑有效的職工醫療保險參保繳費證明，可退還辦理申請手續當年度預繳的醫療保險費，但享受統籌待遇前的重複繳費部分不予退還。
3.南通市本級職工大病保險資金從當年基本醫療保險基金中按每人每月13元的標準籌集，暫不向參保人員徵集。
4.參保人員享受大額醫療救助、大病保險待遇以及住院自費補充保險、城鄉醫療救助等補充醫療保障待遇，必須符合享受職工基本醫療保險統籌待遇支付條件。
二、醫療保險待遇
5.《辦法》第二十條“上年度退休年度養老金總額”按退休人員本人上年度12月份退休養老金乘以12計算。
6.辦理退休手續當年，退休人員的個人醫療賬戶資金，按當年在職時的繳費基數、核定的退休養老金和規定的比例劃賬，並於年末對年初預計入資金進行調整。
7.《辦法》第二十一條中個人醫療賬戶歷年結餘資金，用於支付門診基本醫療保險範圍外藥品、診療專案應符合以下規定：
範圍外藥品不包括：《江蘇省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》中單味、複方均不支付和單味使用不予支付費用的中藥飲片、藥材;各類保健、營養、滋補品等;各類非藥品。
範圍外診療專案不包括救護車費、陪護費、電視費、電話費、伙食費、文娛活動費及部分特需服務費等非醫療類專案。
《辦法》第二十一條中的“住院”，是指參保人員正常參保且符合職工醫療保險統籌支付待遇條件的住院。
8.《辦法》第二十三條規定的特殊病患者，符合條件的，本人提出申請，憑本市具有相應資質的二級及二級以上定點醫療機構副主任醫師或副主任以上醫師出具、並經醫院醫保辦蓋章的《南通市本級職工醫療保險特殊病門診申請表》和相關病歷資料，到醫保經辦機構辦理備案手續。長期精神病由南通市第四人民醫院辦理。
9.參保人員使用個人醫療賬戶歷年結餘資金2000元以上的部分為父母、子女、配偶參加基本醫療保險繳費的，須憑社會保障卡、有效繳費憑證、戶口本或有效親屬關係證明，於繳費所屬年度的12月份至醫保經辦機構辦理報支手續。
10.參保人員個人醫療賬戶歷年結餘資金2000元以上的部分，可用於醫療保險定點健身場館運動健身。
11.《辦法》第二十二條中“規定的門診醫療費用”是指第二十三條所規定的門診醫療費用和特殊病門診醫療費用。
12.《辦法》第二十二條“合併計算年度醫療費用”，在社會醫療統籌基金支付限額內，分別由職工基本醫療保險統籌基金和大額醫療救助資金按規定支付;超過社會醫療統籌基金支付限額的，由大病保險資金按規定支付。
13.原已辦理門診慢性病專項待遇的參保人員申請取消專項門診待遇，當年未享受門診慢性病專項待遇的，按規定全額享受當年的普通門診統籌待遇;當年已享受門診慢性病專項待遇的，當年不可享受普通門診統籌待遇，從次年起享受普通門診統籌待遇。
14.惡性腫瘤門診檢查治療和器官移植術後門診抗排異治療的特殊病門診醫療待遇享受年度，分別以申請確認和手術年度的次年開始計第一個年度，以後年度依次類推。
15.長期精神病、系統性紅斑狼瘡、再生障礙性貧血、血友病、惡性腫瘤門診檢查治療的特殊病門診醫療費用限額，確認後申請當年按年度限額享受待遇。
器官移植患者抗排異治療的特殊病門診醫療費用限額，以相應手術後年度限額為基數按月享受(含確認當月)。
16.器官移植後門診抗排異治療發生超年度支付限額以上的費用，社會醫療統籌基金和大病保險資金均不予支付。
17.參保人員因精神病長期住院治療的，一個結算年度支付一個住院起付標準，其餘按醫療保險住院待遇規定支付。
18.參保人員在門診行超聲乳化治療白內障的，其手術費及人工晶體、粘彈劑等特殊醫用材料費用，參照住院費用分段按比例支付，個人不負擔住院起付標準費用。本市聯網結算的定點醫療機構在門診行超聲乳化治療白內障的，逐步實行日間手術按病種收付費結算。
19.《辦法》實施第一年，參保人員在一級、二級、三級定點醫療機構發生的起付標準以上至費用段支付限額以內的住院醫療費用，社會醫療統籌基金分段按基準支付比例支付。
建立社會醫療統籌基金分級支付機制，2017年1月1日起，參保人員在二級定點醫療機構發生的起付標準以上至費用段支付限額以內的住院醫療費用，社會醫療統籌基金分段按基準支付比例支付;在一級定點醫療機構的，提高社會醫療統籌基金支付比例;在三級定點醫療機構的，降低社會醫療統籌基金支付比例。具體支付比例另行規定。
20.參保人員不應同時參加職工醫療保險、城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療等社會醫療保險。如同時參加，只可享受其中一種醫療保險待遇。
21.參保人員在一次住院過程中，全程參加了居民醫療保險，期間又參加了職工基本醫療保險的，按居民醫療保險待遇享受，也可分時間段，先按居民醫療保險和職工醫療保險規定分別支付起付標準，再分別享受居民醫療保險和職工醫療保險待遇。
22.《辦法》第二十五條“規定的定點醫療機構”是指定點社群衛生服務中心、一級及以上定點醫療機構，醫療保險誠信服務信用等級為A級的定點門診部(診所)、社群衛生服務站;“規定的定點零售藥店”是指醫療保險誠信服務信用等級為A級(通人社醫〔2011〕18號檔案實施前評定的)的定點零售藥店。
即參保人員在上述定點單位發生的醫療費用，可按規定享受大病保險待遇。
23.精神病人在不能辨認或者不能控制自己行為時的自殺、自傷、自殘，不屬於《辦法》第二十六條第五款規定的情形。
24.長期工作或居住在非參保地6個月以上的參保人員，由個人填寫長期居住異地申請表，憑居住地的派出所證明或暫住證(在外工作學習的可由所在單位出具證明)向參保地醫保經辦機構申請辦理長期居住外地備案手續。
長期工作或居住在南通市以外的參保人員，辦理長期居住外地手續後，長期居住外地期間暫停其社會保障卡在市內定點單位的劃卡結算功能。
25.參保人員可在居住地附近，就近選擇1家定點社群衛生服務中心、1家定點社群衛生服務站作為簽約定點社群衛生服務機構，簽訂《服務合約》後按規定享受普通門診統籌待遇。簽約時須攜社會保障卡、醫保病歷到社群衛生服務機構辦理登記、簽約等相關確認手續，無特殊情況年內不得變更。每年11—12月，可重新簽約確定下年度簽約定點社群衛生服務機構，未更改的自動續簽。
長期工作或居住外地的參保人員可在當地選擇1所定點社群衛生服務中心作為簽約定點社群衛生服務機構，在參保地醫保經辦機構辦理簽約認定備案手續後，按規定享受門診統籌待遇。參保人員辦理的簽約定點社群衛生服務機構認定備案手續，認定後無特殊情況年度內不可變更。每年11-12月，可對下年度居住地簽約認定的社群衛生服務機構進行重新認定。
26.因病情及受經治醫療機構醫療條件限制，參保人員需轉南通市外三級醫院(或指定醫院)就診的，應經本市醫療保險定點三級綜合性醫院、三級專科醫院(限專科疾病)、南通市第六人民醫院(限結核病)同意，市醫保經辦機構辦理轉院備案手續，備案有效期12個月。
指定醫院是指中國人民解放軍第四五五醫院、中國人民解放軍第八五醫院、上海德濟醫院、中國人民解放軍第四一一醫院。
27.家庭病床辦理。參保人員確因行動不便等原因需開設家庭病床進行治療的，由定點醫療機構經治醫師提出申請，填寫家庭病床申請單，經醫院醫務科或醫保辦公室蓋章，由參保地醫保經辦機構辦理備案登記手續。
28.參保人員同一時間內只能在一家定點醫療機構發生住院(含家庭病床)醫療費用;住院期間的門診醫療費用，社會醫療統籌基金不予支付。
三、醫療保險待遇享受條件及保險關係管理
29.靈活就業人員繳費中斷的，在辦理續保時可選擇從停保時間開始補繳，也可選擇不補繳中斷期間的醫療保險費，不補繳中斷期間醫療保險費的按新參保人員待遇享受。
30.《辦法》第二十九條規定的“最低繳費年限”，市本級按15年執行。
“連續實際繳費年限”，按2010年4月之前的累計實際繳費年限與2010年4月之後的連續實際繳費年限之和計算;2010年4月之後續保的參保人員，須連續參保至退休。
對市政府原改制檔案中已明確繳費年限的破產改制企業協保、保養等人員仍按原規定執行。
提前退休、病退及退職人員在辦理退休(退職)手續時不足最低連續實際繳費年限的，均應按規定補足。
31.《辦法》第三十條第二款，未參加職工醫療保險的退休人員申請辦理職工醫療保險，補繳醫療保險費根據以下幾種情況分別處理：
(1)從未參加職工醫療保險的退休人員申請參加職工醫療保險時，按15年一次性補繳醫療保險費。
(2)曾參加過職工醫療保險的退休人員參加職工醫療保險時：
若從中斷繳費起計算至法定退休年齡應繳納的實際繳費年限超過15年的，按15年一次性補繳。
若從中斷繳費起計算至法定退休年齡應繳納的實際繳費年限加上中斷繳費之前的連續實際繳費年限不足15年的，按補足15年一次性進行補繳。
若從中斷繳費起計算至法定退休年齡應繳納的實際繳費年限不足15年但加上中斷繳費之前的連續實際繳費年限超過15年的，按從中斷繳費起計算至法定退休年齡的實際應繳納年限一次性補繳。
32.服刑和服刑期滿釋放人員的醫療保險按以下規定執行：
(1)服刑人員在服刑期間，不得參加職工醫療保險。原參保人員在服刑期間應停止參保繳費並停止享受職工醫療保險待遇。
(2)參保人員被判有期徒刑緩期執行的，緩刑期間可繼續繳納職工醫療保險費，並按規定享受職工醫療保險待遇。
(3)服刑人員刑滿釋放後重新就業的由用人單位辦理參保手續，也可以靈活就業人員身份參保。參保人員因服刑中斷的職工醫療保險費不可補繳，醫療保險的連續實際繳費年限重新計算。
(4)服刑人員刑滿釋放後符合退休條件的，一次性足額繳納最低繳費年限的職工醫療保險費後，可享受退休職工醫療保險待遇。
(5)退休後服刑的刑滿釋放人員，在恢復享受養老保險待遇時，其醫療保險連續實際繳費年限滿15年的可恢復享受退休人員醫療保險待遇，連續實際繳費年限不足15年的須補足年限後方可恢復享受退休人員醫療保險待遇。對取消退休待遇由單位發放生活費的，繳費年限參照恢復享受退休待遇人員執行，個人醫療賬戶資金按退休人員個人醫療賬戶最低標準計入。
(6)退休後服刑的刑滿釋放人員的參保手續由退休時所在單位或生活費發放單位辦理，參保人員個人應繳納的大額醫療救助資金由辦理參保手續的單位代扣代繳。在本市參加企業養老保險並領取退休金的，可從其退休金中扣繳。
四、其他
33.《辦法》實施後，補繳2016年之前醫療保險費的，參保人員個人醫療賬戶資金計入比例按《辦法》第二十條規定的比例補劃。
34.參加住院保險退休人員的自費補充保險費由退休養老金髮放單位代扣代繳。
35.參保退休人員已辦理長期居住外地醫療手續的，其個人醫療賬戶歷年結餘資金超過100元的，可於次年3月份通過社會保障卡或郵寄等方式發放給個人。
36.參保人員個人醫療賬戶資金可按下列辦法計算利息：個人醫療賬戶當年計入資金結餘部分，年末按銀行活期存款利率計息;歷年資金結餘部分，年末按銀行一年期定活兩便存款利率計息。各期利率按計息年度中國人民銀行公佈的同期基準利率的加權平均利率確定。
37.參保人員享受醫保待遇時，各項社會保障資金的支付順序為：
(1)門診
醫療賬戶有餘額時：①當年個人醫療賬戶;②歷年個人醫療賬戶;③門診統籌、慢性病專項、特殊病專項;④大病保險;⑤城鄉醫療救助。
醫療賬戶無餘額時：①門診統籌、慢性病專項、特殊病專項;②大病保險;③城鄉醫療救助。
(2)住院
①社會醫療統籌;②歷年個人醫療賬戶;③大病保險;④城鄉醫療救助。
38.參保人員轉外就診時，個人醫療賬戶支付途徑為：
(1)每次轉外門診，個人先負擔10%的醫療費用用個人醫療賬戶資金支付。
(2)每次轉外住院，個人先負擔10%的醫療費用用個人醫療賬戶歷年結餘的資金支付。
39.《辦法》第四十九條中參保人員無法使用社會保障卡結算的跨年度住院費用，起付標準未能及時計入入院年度的，起付標準和住院費用均按出院日所在結算年度計算核報。
40.參保人員在一個住院過程中在市內跨統籌地區參保的，按其在各統籌地區的參保時間分段，由各統籌區分別按規定核報。
41.軍人及隨軍軍人配偶的醫療保險關係轉移接續參照我市流動就業人員基本醫療保障關係轉移接續的相關規定辦理。
42.各縣(市)、通州區參照本細則，制定當地職工醫療保險實施細則，報市人力資源社會保障部門批准後實施。
43.本實施細則自2016年1月1日起開始執行。以前有關規定與本實施細則規定不符的一律停止執行。