在發展不斷提速的社會中，男女老少都可能需要用到協議，簽訂協議可以保護當事人的合法權益。協議的注意事項有許多，你確定會寫嗎？以下是小編精心整理的養老院協議書範本，希望對大家有所幫助。
養老院協議書範本篇1
甲方（養老服務機構）：
法定代表人：
地址：
電話：
乙方（入住老人）姓名：
性別
家庭住址
丙方
姓名：
性別：
與乙方關係：
住址：
手機號：
鑑於：
1、甲方是成立的養老服務機構，能夠提供居住、生活照料、膳食、心理/精神支援服務等一系列養老服務；
2、乙方經實地考察甲方，自願入住甲方，接受甲方提供的專業養老服務，並願意向甲方支付相應費用；
3、丙方同意作為乙方履行本合同項下付款義務的連帶責任保證人。
4、乙方指定丙方在緊急情況下為自己的代理人，代理處理乙方在本合同項下的相關事務，丙方對此表示同意。
為營造溫馨、舒適、安全的生活環境，滿足老年人“老有所養、老有所樂”的需要，本著誠實信用的原則，經過友好協商，就養老服務事宜，自願達成以下協議條款，供各方遵照履行。
第一條甲方接收乙方入住的條件及程式
1、入住條件：乙方無精神病、無傳染性疾病。
2、入住程式：
（1）乙方向甲方提供包括乙方既往病史情況、目前是否患有疾病、心理和精神狀況、自理能力等內容。
（2）乙方應向甲方提供乙方在本合同簽署前一個月內在本市二級甲等以上醫院進行體檢的《體檢報告》（體檢專案包括：精神健康狀況、傳染性疾病）。
（3）自理能力測評
甲方根據乙方提供的健康狀況、體檢報告及對乙方的身體狀況進行綜合測評，確定乙方為（在以下三種情況中選擇一種）：
①生活自理的老人（1200元/月）
②生活半自理的老人（1500元/月）
③生活完全不能自理的老人（2000元/月）。
第二條服務地點
甲方提供養老服務的地點為：xx鎮礬礦花圃五巷9號
第三條服務專案及質量標準
1、甲方提供個人生活照料、膳食、心理/精神支援、安全保護、環境衛生等服務。
2、乙方如選擇其他服務專案，或因乙方的情況發生變化需要變
更服務專案，由三方另行協商並簽署補充合同確定。
第四條收費
1、養老服務費用
（1）根據本合同第一條乙方所選擇的服務專案，乙方入住養老院的養老服務費標準為每月 元，計每年 元。
（2）所有相關費用由乙方支付，甲方應向乙方開具收據。
（3）上述養老服務費的支付時間為 。
第五條甲方的權利、義務
1、甲方的權利
（1）按照本合同約定收取相關費用；
（2）按照公示的管理制度對乙方進行管理；
（3）為了乙方的健康和安全，有權根據乙方所需服務專案的變化情況調整乙方入住的房間；
（4）為了乙方的健康和安全，在乙方出現緊急情況時，有權在通知丙方的同時採取緊急措施。
2、甲方的義務
（1）按合同約定向乙方提供符合服務質量標準的養老服務；
（2）在提供服務的過程中，尊重乙方，保障乙方的人格尊嚴和人身、財產安全；
（3）在條件許可的情況下儘量滿足乙方調整居住房間的要求；
（4）當乙方發生緊急情況時及時通知丙方或其他約定的聯絡人；
（5）接受乙方和丙方對甲方的合理建議和監督。
第六條特別約定
1、出現疾病或事故等緊急事件的處理
（1）如乙方在入住期間突發疾病或身體傷害事故，甲方應及時通知丙方，同時儘自身所能立即採取必要救助措施，及時聯絡120。
（2）由此發生的一切費用包括但不限於急救費用、治療費用、住院押金等均由乙方負擔，丙方承擔連帶責任。
2、特殊情形責任的負擔
（1）乙方不服從甲方管理、不聽甲方勸阻或不接受甲方服務，食用在外自購食品或探視親友送來的食品等原因造成的損害，由乙方承擔。遇上述情況，甲方應及時通知丙方。
（2）本合同有效期內，乙方因自身身體原因患病的，甲方應在所提供服務和自身能力的範圍內積極救治，但對乙方患病或乙方因疾病導致去世所產生的後果不承擔責任。
（3）因不可抗力致乙方受到傷害，後果由乙、丙方承擔。
（4）按照本合同約定，丙方自願就乙方入住甲方期間發生的全部債務承擔連帶責任。
3、本合同關於乙、丙方權利義務的約定，並不免除對乙方有法定贍養義務的其他人員的法定責任
第七條合同期限
經協商，確定本合同期限為 年（月），從 年 月 日起至 年 月 日止。
第八條生效
本合同一式三份，甲、乙、丙方各一份，具有同等法律效力，自各方簽字或蓋章後生效。
甲方法定代表人（簽字）：
日期：
乙方（簽字、蓋章或者按手印）：
日期：
丙方：我已認真閱讀本合同所有條款及附件，自願在乙方無力支付相關費用時承擔連帶責任。
（簽字或者蓋章）：
日期：
養老院協議書範本篇2
甲方： XXX敬老院
乙方：院民
丙方：
丁方：
為滿足老年人安度晚年的實際需要，實現“老有所養、老有所樂、老有所醫”，人人共享社會進步的成果，切實保護老年人的合法權益，為老人營造溫馨、舒適的生活環境，充分體現黨和政府對老年人的關懷，體現全社會對老年人的關心，各方遵循國家有關法律、法規等規定，經協商自願簽定本協議。
一、入院試住條件及試住期限
1、經甲方、丙方、丁方三方稽核通過，符合國家法律、法規和政策規定的年滿六十歲無勞動能力、無生活來源、無贍養人和扶養人的，或者其贍養人和扶養人確無贍養能力或者扶養能力的非精神病、傳染性疾病患者的老年人。
2、為了保護各入住院名的權利，更好適應敬老院的生活，本協議約定從乙方入住到甲方敬老院至日起六個月為試住期。試住期滿後，對於符合試住期條件的院民，另行簽訂正式的入住協議。
二、各方權利義務
（一）甲方的權利和義務
1、為乙方提供相應的居住生活、文化娛樂、健康訓練、醫療保健等服務設施和場所，保障乙方生活環境舒適、潔淨。
2、有完善的管理規章和服務流程，為乙方提供相應服務。
3、凡不適應新的生活環境要求回原居住地的或不能遵守甲方規章制度約束自己的院民，經勸導無效，而嚴重影響到甲方正常工作秩序的，甲方有權通知丙方、丁方接乙方回原居住地村民小組居住供養。
4、甲方有權拒絕接收精神病、傳染性疾病患者入住。
5、乙方在入住期間患重大疾病，甲方有權利義務根據農村新型合作醫療制度為乙方辦理相關手續。
6、下列款項、物品由甲方按規定統一管理使用。
①上級部門下撥的“人頭”經費；
②社會各界人士、社團組織、單位向敬老院捐贈的物品、款項；
③院民接受社會各界人士、社團組織、單位捐贈的款項物品。
7、乙方所在村組的耕地、經濟林、牲畜由甲方協同丙方、丁方出租、出售，所得款項統一存入乙方名下，用以彌補平時零用和去世後的後事費用。不便動的貴重資產由丁方妥善保管，如壽材等。
8、乙方去世後要求回原居住地村組入葬的，為避免影響敬老院的正常工作及對其他院民造成不利影響，甲方有權要求丙方、丁方及乙方有關親屬在乙方死亡後5個小時內將遺體接走，否則甲方有權按照敬老院的規定處理遺體。甲方根據乙方遺囑通知丙方、丁方接回原居住地入葬的，喪葬費用由丙方、丁方承擔。
（二）、乙方的權利和義務
1、辦理入住手續，簽訂入住協議。
2、服從甲方管理及敬老院的各項規章制度，積極參加甲方組織的各項義務勞動，外出須向管理人員請假。
3、遵守公共道德，講文明、懂禮貌、不打人罵人，愛護公物、視院如家，遵守各項規章制度，不做有損敬老院形象的事，不說有損敬老院聲譽的話。
4、講究衛生，不隨地吐痰，不亂丟雜物、菸頭，不亂倒汙水，不隨地大小便，不說粗話、髒話。
5、閒雜物品不得帶入敬老院，貴重物品可交由工作人員代為妥善保管，凡自己保管發生丟失責任自負。
6、未經甲方同意，乙方不得擅自在房內裝置其它裝置。
7、乙方患突發性疾病應聽從甲方安排，乙方生前有決定本人遺物處置的權利。
8、乙方在外欠款均由乙方承擔責任。
（三）、丙方、丁方的權利和義務
1、丙方、丁方有探視乙方的權利和義務。
2、辦理乙方入住擔保時，丙方、丁方須提供詳細住址、
通訊電話及村民小組證明等資料。
3、同意乙方去逝後回村安葬，並承擔相應費用，乙方在本院去世，在接到甲方通知後，應在院民死亡後5小時內將遺體接走，並按照乙方遺囑予以處理後事，逾時不到者，由此所造成費用、責任，均由丙方、丁方全部承擔。
4、乙方不能適應新的生活環境，要求回原居住地居住的或不能遵守甲方規章制度約束自己，嚴重影響到甲方正常工作秩序的，接到甲方通知，應及時由丙方、丁方接回原居住地村民小組居住供養。
三、各方安全義務
（一）、甲方在樓前設定門衛，外人入內均需登記，即使乙方親自帶入，如甲方認為需要仍可要求登記；
（二）、乙方的房間屬於私人空間，除非甲方提供的設施狀況不良造成的傷害，甲方不承擔責任；
（三）、在丙方或乙方其他親屬探視期間，甲方不對乙方在這期間的非他人故意傷害承擔責任；
（四）、未經甲方同意，乙方不得擅自在房間內裝置其他裝置。
（五）、乙方在發生如下情況時，均須向甲方及時說明並服從甲方安排，否則甲方對可能的傷害或損失不承擔責任：
1．在房間內保管貴重物品；
2．會見可能有糾紛的客人；
3．認為自身安全受到他人威脅；
4．對自己的疾病及需要的護理內容，說明範圍並不限於入院前查體的結果；
5．服用自帶藥品、食品或使用自備小物品時有疑問；
6．對於某種器材或裝置的使用方法不明；
7．院民之間如果發生衝突、打架事件造成的損害，由院民自行承擔；
（六）、甲方保持文體活動器材及路面狀況良好，並在可能有危險性的區域設定警示標誌。
（七）、甲方為乙方安全，有權勸阻乙方參與某項文體活動或服務。
（八）、甲方定期組織乙方查體，乙方對拒不參加的後果負責；
（九）、乙方突發傳染性疾病，應聽從甲方安排；
（十）、在乙方需送醫院就診時，甲方應通知丙方、丁方及乙方的親屬，丙方、丁方及乙方親屬應積極配合治療，辦理有關手續。對於有親屬的院民，由親屬出面在醫院的相關告知書上簽字，如果親屬拒絕配合或者拒絕簽字的，則由甲方工作人員代簽，如因醫療行為發生意外或者其他損害，與甲方無關。（院民有親屬的，應當簽訂一份《代簽院民住院檔案委託書》 ）
（十一）、非甲方原因突發停電造成意外，甲方不承擔責任。
本合同一式三份，甲、乙、丙方各一份，具有同等法律效力，自方簽字或蓋章後生效。
甲方：（公章）
法定代表人（簽字）：
日期：
乙方（簽章）：
日期：
丙方：。
（簽字或者蓋章）：
日期：
監護人：
養老院協議書範本篇3
甲方： 得祿鄉人民政府（敬老院）法定代表人：
乙方（供養人）姓名： 性別： 出生年月：身份證號：
（監護人）姓名： 性別； 出生年月 ：
身份證號：
丙方； 村委會
為營造溫馨、舒適、安全的 生活環境，滿足農村五保供養人員“老有所依，老有所養，老有所樂，老有所為”的需求，根據中華人民共和國頒佈的《農村五保供養工作條例》、《中華人民共和國繼承法》等若干問題的意見規定，結合得祿鄉的實際 ，特簽訂此協議；
第一條 甲方的權利、義務
1、甲方的權利
（1）按照管理制度對乙方進行管理；
（2）在徵詢多方的意見後，制訂、修改管理制度；
（3）為了乙方的健康和安全，有權根據乙方的變化情況調整乙方入住的房間；
（4）為了乙方的健康和安全，在乙方出現緊急情況時，有權在通知丙方及監護人的同時採取緊急措施。
2、甲方的義務
（1）儘量為供養人員提供良好的生活環境；
（2）為供養人員提供個人生活照料、膳食、心理疏導及精神的安撫，引導供養人員積極鍛鍊身體，從容地應對困難，學會快樂地享受生活。
（3）在提供服務的過程中，尊重乙方，保障乙方的人格尊嚴和人身安全；
（4）提供均衡的營養配餐；
（5）提供必要的住宿條件；
（6）為乙方建立個人檔案，將包括乙方的入住登記表、體檢報告等
健康資料以及日常經費開支情況等個人資訊。
（7）允許丙方及經乙方許可的親屬和其他人員探視乙方並提供方便；
（8）接受乙方和丙方對甲方的合理建議和監督。
第二條 乙方的權利、義務。
1、乙方的權利
（1）對甲方的服務有批評建議；
（2）有參加社會活動的自由和權利；
（3）在入住期間依法享有人身自由；
（4）享有隱私權，人格尊嚴和人身、財產安全不受侵害；
（5）在突發急病、意外傷害的情況下有權獲得及時醫療救助。
（6）監護人對供養人員的生活、健康狀況有知情權；
2、乙方的`義務
（1）入住前要根據本合同要求的內容如實向甲方反映本人的基本情況，如脾氣秉性、家庭成員、既往病史等；
（2）入住後要自覺遵守敬老院的規章制度，接受管理，愛護甲方提供的各項服務設施。協助甲方搞好管理，愛護公物，節約用水用電；
（3）與其他入住老人和諧相處；
（4）在接收甲方提供的養老服務期間，因疾病出現診療情形，應在治療期間遵守醫囑，配合治療；
（5）供養人員在住院期間，監護人有責任來探視以及照顧病人；
（6）乙方要尊重服務人員，聽從工作人員的安排和指揮；
（7）供養人員外出，須在監護人的陪同下或許經得甲方工作人員的允許，外出發生的意外甲方不承擔責任；
（8）監護人家庭住址、聯絡方式變更應及時通知甲方；
第三條 丙方的權利和義務
（1）負責供養人員入住的宣傳動員、稽核申報，送檢以及敬老院的管理和業務工作；
（2）入住前如實向甲方陳述其所知悉的乙方的脾氣秉性、家庭成員、既往病史等基本情況；
（3）應經常與甲方和乙方進行溝通，保持聯絡，做好乙方的思想工作；
（4）丙方應及時協助甲方處理乙方出現的緊急情況或善後事宜；
第四條 特別約定
1、出現疾病或事故等緊急事件的處理
如乙方在入住期間突發疾病或身體傷害事故，甲方應及時通知丙方及供養人員的監護人，同時儘自身所能立即採取必要救助措施，及時聯絡120或999急救車輛；如需到醫療機構急救，甲方應派人陪同。如遇丙方及監護人不來醫院處理的，甲方無手術簽字權，甲方對乙方在醫院期間的治療不承擔任何責任。
2、乙方去世的善後處理
（1）本合同有效期內，如乙方去世，甲方應及時與丙方及監護人取得聯絡，甲方應協助丙方及監護人進行善後處理。
（2）甲方負責辦理死亡證明，負責與殯儀館聯絡等。
（3）發生本款約定的情況，如甲方自發出書面通知之日起三日內仍無法與丙方及監護人取得聯絡，或者雖然取得聯絡但丙方及監護人在甲方發出書面通知之日起三日內仍不來協同處理相關事宜的，則表示乙方、丙方授權甲方自行處理，甲方本著合理善意、符合公序良俗的原則進行善後處理，如遺體火化等；
（4）在乙方死亡後，乙方所有財產歸集體所有；
3、特殊情形的約定
（1）乙方不服從甲方管理、不聽甲方勸阻或不接受甲方服務，食用在外自購食品或探視親友送來的食品等原因造成的損害，由乙方承擔。遇上述情況，甲方應及時通知丙方。
（2）在供養期內，乙方因自身身體原因患病的，甲方應在所提供服務和自身能力的範圍內積極救治，但對乙方患病或乙方因疾病導致去世所產生的後果不承擔責任。
（3）因不可抗力致乙方受到傷害甲方不負責任。
4、本合同關於乙、丙方權利義務的約定，並不免除對乙方有法定贍養義務的其他人員的法定責任；
5、乙方違反甲方制定的各項規章制度，不服從甲方管理、擾亂他人正常生活、打架鬥毆、故意傷害他人身體或其他違法、犯罪行為等造成自身傷害的，由乙方自行承擔全部後果；由此造成甲方或第三人（包括其他入院老人或親屬、甲方職工、來訪人員等）人身或財產損失的，由乙方承擔相應法律責任。
第五條 未盡事宜
本協議如有未盡事宜，甲方會同乙方或丙方另行協商補充，作為協議附件，附件具有同等效力。
本合同一式三份，甲、乙、丙方各一份，具有同等法律效力，自方簽字或蓋章後生效。
甲方：（公章）
法定代表人（簽字）：
日期：
乙方（簽章）：
日期：
丙方：。
（簽字或者蓋章）：
日期：
監護人：