心房顫動（AF）的臨床抗血栓治療

        心房顫動（房顫AF）是臨床常見的心律失常，是由心房主導折返環引起許多小折返環導致的房律紊亂。它幾乎見於所有的器質性心臟病，在非器質性心臟病也可發生。且發病率隨年齡而增加，栓塞併發症尤其是栓塞所致缺血性腦卒中的發病率也隨之增加，老年患者年發病率可高達5%，為無房顫者的6倍。對伴有高危因素如近期有缺血性腦卒中，高血壓，糖尿病，心力衰竭史等的患者其腦卒中的發病率更高。房顫的病因，過去主要由瓣膜性心臟病引起，而近年來，冠心病，高血壓心臟病，心肌病引起的房顫遠遠超過了瓣膜性心臟病，非瓣膜性心臟病AF（NVAF）成為血栓栓塞的重要原因，防治NVAF血栓栓塞成為重要的課題。缺血性腦卒中具有很高的致死和致殘率，給社會和家庭帶來很大的損失。目前已證實抗血栓可明顯減少NVAF腦卒中的發病率和致殘率。臨床上主要用於NVAF抗血栓治療的藥物有華法林和阿司匹林，而華法林和阿司匹林的規範應用，尤其是患者的依從性問題，還是值得商榷。
        1病因與發病機制
        1.1病因:絕大多數發生在有器質性心臟病的患者，其中以風溼性二尖瓣病變、冠心病和高心病最為常見。亦可見於原發性心肌病、甲狀腺功能亢進、慢性縮窄性心包炎和其他病因的心臟病。低溫麻醉、胸腔和心臟手術後、急性感染及腦血管意外也可引起，少數可發生在洋地黃中毒及轉移性腫瘤侵及心臟時。部份長時間陣發或永續性房顫患者，並無器質性心臟病的證據。又稱為特發性房顫。
        1.2發病機制:
        1.2.1症狀  可有心悸、胸悶與驚慌。心室率接近正常且無器質性心臟病的患者，可無明顯症狀。但發生在有器質性心臟病的患者，尤其是心室率快而心功能較差時，可使心搏量明顯降低、冠狀迴圈及腦部血供減少，導致急性心力衰竭、休克、昏厥或心絞痛發作。風心病二尖瓣狹窄患者，大多在併發房撲或房顫後，勞動耐量明顯降低，併發生心力衰竭，嚴重者可引起急性肺水腫。房撲或房顫發生後還易引起房內血栓形成，部份血栓脫落可引起體迴圈動脈栓塞，臨床上以腦栓塞最為常見，常導致死亡或病殘。
        1.2.2體徵 房顫主要是心律完全不規則，心音強弱不等；心室率多快速，120~180次／min。當心室率低於90次／min或高於150次／min時，節律不規則可不明顯。排血量少的心搏不能引起橈動脈搏動，因而產生脈搏短絀（脈搏次數少於心搏次數），心率愈快則脈短絀愈明顯。
        2抗血拴藥物
        2.1 華法林的臨床應用:
        2.1.1 藥理作用 華法林是雙香豆素類口服抗凝藥，為維生素K拮抗劑，在肝臟抑制維生素K由環氧化物向氫醌型轉化，從而阻止維生素K的反覆利用，影響含有穀氨酸殘基的凝血因子Ⅱ Ⅶ Ⅸ Ⅹ的羧化作用，使這些因子停留於無凝血活性的前體階段，從而影響凝血過程。對已形成的上述因子無抑制作用，在體內需要待已合成的上述四種凝血因子耗竭後，才能發揮作用，故抗凝作用出現較慢，另外其半衰期為40小時，故停藥後抗凝作用仍可維持數天。
        2.1.2 抗凝監測 華法林的主要併發症是出血，所以用藥過程中必須監測。WHO要求統一採用國際標準化比值（INR）替代凝血酶原時間和活動度，來衡量華法林的抗凝效果，並根據INR調整華法林的劑量。目前主張服用華法林開始階段每天檢測INR，至INR連續2天在目標範圍後逐漸延長檢測間期，從每週2~3次，每週1次至每4周1次。
        2.1.4 劑量 通常從小劑量開始，一般起始量為2mg~3mg，根據INR調整其劑量。劑量調整應謹慎，若INR連續測得結果位於目標範圍之外再開始調整劑量，可升高或降低原劑量的5%~20%［1］，並密切監測。 
因華法林半衰期較長，若劑量調整幅度較小時，可以採用每週劑量，比調整每日的'劑量更準確。我國房顫的抗栓研究中，華法林的維持劑量大約為3mg［2］。
        2.1.5 影響因素 影響華法林抗凝效果的因素較多，有①藥物；如廣譜抗生素等使其作用加強，而口服避孕藥等可使其作用減弱。②食物；③輸新鮮血或血漿；④肝功能不全等。