【關鍵詞】 急診；呼吸衰竭；呼吸機；護理
Nursing Realize of Emergeney call Apply Breathe the Machine NIU Fang, XIAO Wen, FU Yufang, et al(The Second Hospital of Lanzhou university, Lanzhou, Gansu 730030, China)
Key words:Emergency call; Respiratery failure; Breathe the machine; Nursing
急診機械通氣是臨床搶救治療各種原因導致的急性呼吸衰竭或慢性呼吸衰竭加重的重要措施之一。目前，隨著對呼吸生理的不斷深入研究和呼吸機技術的發展,推動了人工機械通氣技術在急診和危重病搶救中的廣泛應用。本文對我中心近五年間急診進行機械通氣的病例護理資料進行分析和總結，以期在以後護理工作和學習中得到進一步的完善提高。
1 資料與方法
1.1 資料
本急救中心自2000年1月至2004年12月急診進行機械通氣治療呼吸衰竭患者64例，其中男43例，女21例,最小年齡17歲，最大年齡81歲。其中心肺復甦後需進行機械通氣呼吸支援12例，鎮靜、安*藥中毒10例，COPD 10例，重度殺蟲劑中毒9例，腦血管意外9例，肺栓塞5例，糖尿病酮症酸中毒3例，複合傷2例，急性重症胰腺炎2例，格林－巴利綜合徵2例。本組64例患者中，有58例患者在插管48 h後無法離線，而進行了氣管切開。患者通氣時間8 h~450 h，平均通氣時間78.5 h。呼吸衰竭的診斷標準［1］：動脈氧分壓<60 1="" mmhg="0.133">50 mmHg。所選病例根據血氣分析，均符合呼吸衰竭診斷標準。
1.2 方法
對於確診呼吸衰竭的患者，在治療原發疾病的同時，立即開始進行機械通氣治療；進行氣管切開或氣管插管，使用西門子900C多功能呼吸機進行通氣治療，通氣模式及引數依據患者呼吸衰竭程度和血氣結果進行選擇和調節。在治療期間觀察通氣效果及血氣指標，進行判斷和分析，及時發現和處理併發症。呼吸機的撤機：患者病情基本好轉，意識清楚，能咳嗽咳痰，缺氧明顯改善，呼吸衰竭糾正，可考慮撤機，在試行停機前，調節好呼吸機各引數，逐步減少氧濃度、減少潮氣量，觀察患者的適應程度及氧飽和度，若觀察患者的適應程度良好，血氣分析正常，給予撤機。
2 結果
停機24 h~48 h未出現呼吸窘迫，患者主觀上舒適，心率、呼吸頻率無增加，血壓平穩，血氣分析無酸中毒和低氧血癥為臨床撤機成功［2］；停機24 h~48 h再次出現呼吸窘迫，呼吸頻率明顯增加，血壓不穩，低氧血癥為臨床撤機失敗。本組64例患者中，成功撤機49例，撤機失敗8例，其中死於MODS者5人，死於嚴重感染3人，自動出院7人，撤機成功77％。
3 護理體會與分析
3.1 氣管插管的護理
經口或經鼻氣管插管時，患者頭部稍後仰,一般成人插管的深度為22 cm~23 cm左右，插入後立即聽診兩肺呼吸音是否對稱。並間隔1 h~2 h稍稍轉動頭部,以改變氣管導管的壓迫點。氣管插管應選用適當的牙墊妥善固定,避免患者咬管和隨呼吸運動使導管上下滑動,或導管脫出或滑入一側支氣管。要經常進行雙肺呼吸音聽診，並同時做好標記和插管的刻度也要及時記錄,隨時觀察標記是否改變,做到班班交接［3］。
3.2 氣管切開的護理
3.2.1 體位的放置
應取半臥位,頸部略墊高,使頸伸展減輕氣管套管下端壓迫、損傷氣管內壁,並防止胃內容物返流引起吸入性肺炎。
3.2.2 套管的固定
為防止氣管套管脫落,氣管切開後用固定寸帶妥善固定導管,鬆緊以容一指為度,每班均要檢查。頸部皮下氣腫或血腫時應隨時調整寸帶的鬆緊度。氣管切開套管應選用高容量低壓力氣囊的一次性導管［4］。
3.2.3 切口的護理
氣管套管周圍的紗布墊要保持清潔乾燥,每天更換氣管套管墊1次~2次,以防切口感染。標準的氣管套管墊的應當尺寸大小合適而且厚薄適宜,現在的藥物氣管套管墊具有一定的抗感染作用,能降低切口感染率,增強氣管套管墊保護套管處面板的作用。氣管套管的材料有金屬、塑料、矽膠、聚乙烯等多種,應根據不同的材料選擇消毒方法,黃蘭枝等認為［5］,用戊二醛浸泡5 min再用生理鹽水沖洗,可比煮沸消毒縮短8 min～10 min。
3.2.4 氣囊的管理
氣囊充氣後可使套管與氣管壁間密閉,有利於呼吸機進行人工正壓通氣,防止上呼吸道分泌物或胃液返流氣道［6］。但是需要注意不合理的管理也可造成炎症、壞死和瘢痕狹窄。氣囊可分為低容積高壓氣囊、高容積低壓氣囊和等壓氣囊，臨床工作中多使用高容積低壓氣囊。有文獻研究提示［7］,氣囊引起的外壓可減少或阻斷毛細血管血流,氣囊壓力低於30 ｍｍＨｇ可保持較好的血流。劉英玲等［8］利用氣囊測壓表科學地為機械通氣患者氣囊充、放氣,可保證護理工作的準確無誤。據劉大為報告［9］,氣囊放氣後1h氣囊壓迫區的黏膜毛細血管血流也難以恢復;氣囊放氣導致肺泡充氣不足,危重患者往往不能耐受。雖不需常規放氣、充氣,但非常規性放氣和充氣、壓力的調整仍然十分必要。
3.3 吸痰的護理
3.3.1 吸痰管選用
吸痰管外徑不應超過氣管導管內徑的1/2。以免造成肺泡陷閉或吸痰不暢,成人一般使用10號~12號吸痰管,長度40 cm~50 cm的一次性吸痰管。
3.3.2 吸痰間隔時間
應視患者出現咳嗽時是否有痰、痰鳴音情況、氣道壓力報警、血氧飽和度情況，或患者要求吸痰等情況和痰液的性質判斷吸痰的時機,採用非定時即適時吸痰技術可以減少定時吸痰的併發症,如黏膜損傷、氣管痙攣等,減輕患者的痛苦。
3.3.3 操作步驟