摘要： 公立醫院實施績效管理一直是醫院的重點和難點，它可以有效地提高醫院服務質量和效率。目前國內大多數公立醫院多采用收減支結餘提獎的成本核算績效分配方式，其管理手段粗糙單一，缺乏科學化的評估體系，已不能適應現行醫療改革的需要。我院通過應用美國哈佛RBRVS評估系統，對臨床醫師、護理和醫技科室進行績效獎金的分類系統實踐研究，旨在建立一套新型的以工作量為核算基礎，以工作質量、關鍵指標、成本管控為一體化的績效綜合考評模式，使醫護人員的勞動價值得以真正體現。
關鍵詞：成本核算 績效管理 績效考核 績效分配
一、績效改革背景
我院從上世紀90年代末開始的以收入為主導的成本核算獎金分配模式，在一定程度上起到了激勵作用，但也暴露出很多弊端和問題：第一，科室提成比例各異，難以反映不同科室醫護實際工作量和服務質量。第二，因收費價格的侷限性無法體現不同醫療服務專案在技術和風險上的差異。第三，醫院缺乏科學化的績效管理工具引導，未建立起相關考核體系。第四，科室內部分配存在“吃大鍋飯”現象，未能拉開檔次。第五，獎金核算粗放化，成本控制效果不明顯。
隨著國家深化醫藥衛生體制改革、三級醫院評審標準以及我院自身發展的要求，績效改革勢在必行。2013年底醫院引進美國哈佛RBRVS（Resource-based relative value scale，以資源為基礎的相對價值比率）評估系統。其主要內容是把醫師的工作量、開業成本和所受專業培訓的機會成本作為資源消耗因素，測算出醫師每次服務的相對值，客觀的計算出醫師的勞務報酬。為了公正評價醫務人員勞務報酬，RBRVS被國內多家醫院引用，成為績效改革，提升醫院管理手段的有效評估工具。
二、指導思想與實施步驟
1.指導思想
按照國務院公佈的《關於深化醫藥衛生體制改革的意見》和《醫藥衛生體制改革近期重點實施方案》的精神，從優化醫院人力資源配置、提高醫療服務質量、加強成本管理、減輕患者負擔目的出發，確立多勞多得、優勞優得，兼顧公平、差距合理，堅持向臨床一線及關鍵崗位傾斜，同時兼顧平穩過渡的原則。
2.實施步驟
第一，科室調研訪談。全面掌握科室目前開展的醫療服務專案、內部流程、工作量、人員結構、崗位以及裝置利用情況等。第二，確定績效總量。對醫院近三年的經濟資料進行統計分析，根據醫院發展的戰略目標，確立績效總量。第三，建立績效類別，確立績效級差。按全院崗位分設為醫師、醫技、護士、機關後勤四大類，將各系列績效級差設計為醫>技>護>機關>後勤。第四，設立各類別工作量的KPI評估標準，建立相對應的考評體系。 第五，劃分核算單元，建立核算單元成本控制制度。第六，建立新績效管理考核分配方案。進行新舊方案對比分析、資料測算。第七，新績效分配方案正式試執行。及時對實施過程中出現的問題修正、跟蹤並予以解決。
三、具體做法
1.績效制度中科室承擔成本專案的範圍及比例
明確西藥費、中藥費、材料費（含血費），不納入績效方案中核算，鼓勵開展醫療服務專案，控制藥品比例和材料收支平衡。
將核算單元成本分為兩大類：可控成本及耗材類。低值耗材收支核算與績效核算結合，可以避免材料漏收和浪費，降低醫院成本。
2.醫師績效獎金計算
績效獎金=醫師工作量×績效費率-科室可控成本
3.醫技科室工作量績效計算
（科室收入-耗材成本） ×績效費率+工作指標（KPI） ×件數單價-科室人員工資
4.護理人員工作量績效計算
護理費+護理治療費+標準護理時數單價×（床日數+入院人數×3+出院人數×3）-科室可控成本
四、績效考核與分配
我院成立績效辦公室，專門負責統籌全院績效管理的實施工作。根據崗位特點，制定工作量、效率、藥品管理、患者滿意度、指令性任務等指標評分標準，由相關職能科室定期對核算病區進行質量管理考核，考核結果直接與科室績效掛鉤。各核算單元實行“院科二級分配製度”，其分配原則：
第一，公平、公開、公正原則。各科室成立“績效獎金分配小組”，由科主任或醫療組長、護士長及職工代表2-3人組成，科室二次分配方案必須由科內討論通過，報醫院備案後方可執行。
第二，體現多勞多得、優勞優得的原則。根據內部崗位特點、技術水準、風險程度、責任大小、工作質量與數量、服務態度、勞動紀律、經濟效益等因素，合理拉開差距。
第三，門診掛號、手術分配到人，病房分配到組，主刀醫生比例必須高於助手原則。這種做法既體現多勞多得，又兼顧團隊合作。
第四，專職門診醫師績效不得高於同級別住院部醫師績效獎金的原則。
第五，同工同酬原則。
五、績效改革成效
經過一年的績效改革，我院將RBRVS理論評估系統應用於醫院績效和成本控制管理的實踐研究。其作法徹底改變了原來以收減支結餘提獎為主導的科室核算分配模式，執行一年，已初見成效：
第一，觀念改變，大家節約意識、成本控制理念增強。
第二，醫療服務質量明顯提高，以“病人為中心”的.理念進一步提升，病人滿意度增加，病人滿意度由2014年的90.78%上升到2015年的95.41%，從而醫患糾紛減少。
第三，通過績效手段優化醫院內部管理流程，充分提高醫院服務質量及效率，提高醫院各層面業務能力及管理水平。
第四，醫院業務收入穩步增長，各項工作量指標明顯轉好，並有效控制醫療成本。與去年同期對比，業務收入增長16.94%；門急診人次累計增長 3.63% ；出院人數增長9.35%；平均住院天數下降0.2天；手術檯數增長12.7%，三、四級手術所佔比例上升；不計價低值易耗成本不隨收入上升反而下降近16.9%。
第五，充分調動廣大醫護人員的工作積極性與創造性，鼓勵高精尖醫療專案、推進新技術的開展。通過量化工作量的考核，實現個人勞動價值，穩定職工隊伍。
科學有效的績效管理，能激發全體職工的潛力。我院的績效改革省內率先，並取得了較好的成效。通過績效試點，形成有參照、可調節、公平合理的薪酬體系，對實現醫院長遠戰略性目標，走精細化管理之路，全面提升醫院核心競爭力，我院做法值得省內外兄弟醫院借鑑與參考。
參考文獻
[1]李磊，夏景林，羅力S在公立醫院薪酬分配改革中的應用分析[J].中國醫院管理，2014（11）：42-45
[2]餘璐璐.以績效評價為基礎的醫院獎金分配製度改革研究[J].中國醫院，2014（6）：49-50
[3]劉燁.公立醫院績效考核體系的構建與實踐[J].經濟師，2014（10）：257-258
[4]何思忠，孫禮俠.蕪湖市某公立醫院基於績效的薪酬管理體系初探[J].中華醫院管理，2013（10）：724-726
[5]鄭大喜.新醫改形勢下公立醫院臨床的績效考核與薪酬激勵[J].現代醫院管理，2010（6）：7-10
[6]吳劍，葉金鬆S評估系統在醫師績效管理中的實踐與體會[J].中國醫院，2013（2）：49-51
[7]朱永生，聞浩.以工作量為基礎的績效管理與獎金分配的實踐與思考[J].江蘇衛生事業管理，2012（4）：5-7
[8]陳民，金玲，魏晉才.醫師績效評估系統的實踐體會[J].衛生經濟研究，2012（4）：18-21
[9]田紅，許家仁.醫院績效考核與分配製度改革的初步實踐[J].江蘇衛生事業管理，2011（3）：3-4
[10]張棣.醫院績效獎金分配製度改革初探[J].現代醫院，2010（12）：134-135