為加快推進基本醫療保障制度建設，統一全縣城鄉居民基本醫療保險制度，健全醫療保障服務體系，提高城鄉居民基本醫療保障水平，根據省、市有關醫療保障經辦管理要求和隆堯縣人民政府縣長辦公會議紀要([2015]23號)、《隆堯縣城鄉居民基本醫療保險暫行辦法》等檔案規定，結合我縣實際，制定本方案。
隆堯縣2016年城鄉居民基本醫療保險實施方案
一、城鄉居民基本醫療保險參保範圍、原則
城鄉居民基本醫療保險是政府組織，引導、支援，城鄉居民自願參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統籌為主的醫療保障制度。
(一)參保範圍：指我縣行政區域內不屬於城鎮職工基本醫療保險參保範圍的下列人員：
1、具有本縣戶籍的農村居民和城鎮非從業居民(包括城鄉新出生的嬰兒、托幼機構在冊兒童、中國小校在校學生)均可參保;
2、在公安部門辦理暫住登記一年以上且能夠提供本人或直系親屬在我縣的營業執照或房產登記證明的外縣戶籍人員。
(二)基本原則
1、自願參加原則。城鄉居民以家庭(以公安機關戶籍登記為準,下同)為單位自願參加城鄉居民基本醫療保險，並按照有關規定履行參保義務，按時足額繳納參保資金;
2、全覆蓋、保基本、多層次。覆蓋率以鄉鎮、村、社群為單位達到100%，城鄉居民參保率達到95%以上;
3、全縣統籌、綜合管理，相互銜接、協調發展;
4、醫療保險基金以收定支、收支平衡、略有結餘。籌資標準和保障水平與經濟發展水平及各方承受能力相適應，重點保障城鄉居民的大病醫療需求，適當保障門診需求，逐步提高籌資標準和保障水平;
(三)城鄉參保居民的權利和義務
權利：城鄉參保居民在各級定點醫療機構就醫所發生的費用，按照規定的支付範圍及比例享受醫藥費用支付;對城鄉居民醫保基金的收支、使用情況及定點醫療機構的服務質量和醫藥價格進行監督和質詢。
義務：應當足額連續繳納基本醫療保險費。超過集中參保繳費期參保繳費的，需全額繳納包括政府補助在內的基本醫療保險費，且繳費後滿3個月方可享受基本醫療保險待遇;自覺遵守縣城鄉居民醫療保險制度的各項規定。
二、部門職責
(一)人力資源社會保障部門主管城鄉居民基本醫療保險工作，醫療保險經辦機構負責城鄉居民基本醫療保險的經辦工作。
(二)財政部門負責做好醫療保險基金專戶的管理、政府補助資金預算安排和撥付、醫療保險基金監管等工作。
(三)衛生部門負責會同有關部門制定醫療機構管理服務配套政策，加強對醫療機構執行城鄉居民基本醫療保險政策情況的監督。
(四)公安部門負責提供參保人員戶籍資訊。
(五)教育部門負責組織協調在校學生統一參保。
(六)民政、審計、食品藥品監管、物價、殘聯等部門按照各自工作職責，協同做好城鄉居民基本醫療保險相關工作。
(七)各鄉鎮人民政府要加強對城鄉居民基本醫療保險工作的領導，搞好鄉鎮社會保障服務平臺建設,按轄區內服務人口數量合理配置工作人員，保證開展工作必要的設施、裝置和經費,建立城鄉居民基本醫療保險參保工作激勵約束和監督考核機制。各鄉鎮人民政府負責本轄區城鄉居民參保組織工作，負責轄區內城鄉居民基本醫療保險的申報登記、材料稽核、資訊錄入、保險費收繳等工作;鄉鎮社會保障站負責轄區內城鄉居民基本醫療保險的業務經辦服務工作。
三、實施方法
(一)基金籌集
1、城鄉居民基本醫療保險基金的來源：
1)、個人繳納的基本醫療保險費;
2)、 各級財政補助資金;
3)、基金的利息收入;
4)、社會捐助資金;
5)、其他公共資金;
6)、其他收入。
2、籌集標準：
1)、2016年全縣城鄉居民個人籌資標準為：每人每年150元(含大病醫療保險費)，以後隨國家政策做相應調整。非本縣戶籍的城鄉居民個人繳費標準為年度個人繳費和各級政府補助總和。
對城鄉困難居民，參加城鄉居民基本醫療保險的個人繳費部分，由民政部門通過城鄉醫療救助等渠道予以補足。
2)、政府補助標準為每人每年410元，中央、省財政補助後，差額部分由縣財政分擔。
3)、新出生的嬰兒父母均參加城鄉居民或職工醫療基本醫療保險的，新生兒自動獲取居民參保資格，享受自出生起當年的居民基本醫保保險待遇和大病保險待遇。
父母未參加城鄉居民基本醫療保險的，新生兒自出生之日起3個月內辦理參保繳費的,從出生之日起享受居民基本醫療保險待遇和大病保險待遇;出生3個月後自然年度內辦理參保繳費的,從繳費之日起享受城鄉居民基本醫保待遇和大病保險待遇。
3、籌資方式：
(1)、城鄉居民以家庭(以戶籍為準)為單位，由其戶籍所在地或者居住地鄉鎮人民政府、村(居)委會負責代收代繳;
(2)、無法以家庭為單位參保的'各類在校學生由學校負責組織統一參保。
(3)、對農村五保、低保戶等城鄉困難居民，參加城鄉居民基本醫療保險的個人繳費部分，由民政部門通過城鄉醫療救助等渠道予以補足。
經辦機構可委託金融機構代扣代繳城鄉居民基本醫療保險費。
4、籌資期限：建立城鄉居民基本醫療保險參保登記制度。設立繳費期，所有參保城鄉居民每年的繳費期為當年的9月1日至12月31日(2016年度城鄉居民基本醫療保險繳費期暫定為2015年12月1日—12月31日);享受待遇的期限為次年的1月1日至12月31日。參加城鄉居民基本醫療保險，應當足額連續繳納基本醫療保險費。超過集中參保繳費期參保繳費的，需全額繳納包括政府補助在內的基本醫療保險費，且繳費後滿3個月方可享受基本醫療保險待遇。未繳費期間和繳費後3個月內發生的醫療費用，醫療保險基金不予支付。
(二)、基金分配：城鄉居民基本醫療保險基金包含門診統籌基金、住院統籌基金、一般診療費、意外傷害基金、大病醫療保險基金和風險基金，用於城鄉居民門診、住院醫療費用支付。
1、門診統籌基金。按每人每年70元提取，用於參保居民在鄉、村兩級定點醫療機構門診就診費用的支付。
2、一般診療費。用於實行門診統籌和藥品零差率銷售的鄉、村兩級一般門診費用支付。一般診療費的列支標準為每參保居民每年20元。
3、意外傷害基金。2016年按每參保居民25元提取。
4、大病保險基金。用於向商業保險公司購買服務。2016年按每參保居民30元提取。大病保險基金不另行向參保居民個人收取。
5、風險基金。根據河北省規定的提取標準和方法，我縣2016年風險基金提取標準達到當年統籌基金總額的10%，用於防止基金透支。
6、住院統籌基金。用本年度的籌資總額扣除門診基金、一般診療費、意外傷害基金、大病保險基金和風險金後的部分建立，用於城鄉參保居民一般住院費用支付、重大疾病醫療救助、特殊疾病門診費用支付和正常產住院分娩補助，全縣統籌使用。
(三)、城鄉居民基本醫療保險待遇程式及標準
1、門診基金支付。2016年按每人70元的標準提取門診統籌基金，用於參保居民一般門診費用支付。鄉、村兩級門診統籌基金分配比例為2：8，由鄉鎮衛生院根據各村的服務人口和門診量按月進行科學、合理分配。並負責門診統籌監管，掌控鄉、村門診費用支付金額，確保基金安全。
(1)、門診基金支付範圍
A、治療費：肌肉注射、靜脈注射、小兒頭皮靜脈注射、灌腸、換藥、小型清創縫合、鍼灸、火罐。
B、醫技檢查費：B超、心電圖、X線、化驗等常規檢查費。
C、材料費：一次性輸液器、注射器、敷料、導尿管等。
D、藥品費:限於使用同級別規定的報銷藥物目錄。
E、實行藥品零差率的醫療機構按一般診療費的要求執行，不得再收取相關費用。
(2)、支付標準：門診基金支付不設起付線;鄉、村級醫療機構的門診基金支付比例是100%;2016年每人門診支付年封頂線為70元;家庭成員之間可以共用。也可以用於參保人員衝抵縣、鄉兩級實行藥品零差率的定點醫療機構個人自付部分費用;門診支付基金當年如有結餘，可結轉下年，但不可衝抵下年度參保個人繳費。
(3)、支付方式和程式：參合農民持本人社會保障卡(居民健康卡)、二代身份證等有效證件在縣內鄉、村及城鎮社群定點醫療機構就診，實行刷卡就診，錄入微機的門診費用支付由定點醫療機構先行墊付，即時結算。
門診統籌使用統一處方，並認真填寫患者姓名、疾病診斷，用藥應標明劑型、劑量、用法等。嚴格處方用藥量管理，一般不得超過7日用量。
各定點醫療機構必須通過網路軟體與縣經辦機構聯網，參保居民就診後刷卡進入支付程式，即時準確錄入費用資訊，及時進行資料月結、上報。
縣經辦機構每月對鄉鎮上報的資料進行稽核。每季度進行一次費用分析、核算，在預算額度內的按實際費用撥付，超出預算定額的部分由衛生院和村衛生室共同承擔。
2、一般診療費支付標準：按參保居民每人每年20元的標準提取，鄉、村級定點醫療機構按5:5比例分配。鄉鎮衛生院以本鄉鎮區劃內參保人數為基數分配各村一般診療費總額，並按月分配，超支不補。鄉鎮級衛生院每人次9元，村級每人次4元。一般診療費支付以門診基金支付就診人次為基礎，未進行門診基金支付而免收一般診療費資金不予撥付。
3、分娩補助：參加城鄉居民基本醫療保險的生育人員，符合國家計劃生育政策內生育的住院醫療費用，正常產住院分娩在國家住院分娩補助專案補償的基礎上，醫保基金按每例500元的標準給予補助;人工分娩(剖腹產)按住院醫療費用予以支付，實行限額補貼2000元;合併其他疾病按一般住院支付。
4、意外傷害支付：城鄉居民因意外傷害(包括外傷、中毒等非正常疾病)發生的符合規定的住院醫療費支付由商業保險公司承辦，各定點機構不再辦理意外傷害的醫藥費支付手續。參保居民發生意外傷害事故到定點醫療機構救治，需在24小時內(特殊情況可延遲到48小時)向指定保險公司電話報案，由保險公司按規定程式辦理。
5、對兒童先天性心臟病、白血病，婦女宮頸癌、乳腺癌，重性神經病，終末期腎病腎透析，耐多藥肺結核，艾滋病機會性感染，肺癌，食道癌，胃癌，結腸癌，直腸癌，慢性粒細胞白血病，急性心肌梗塞，腦梗死，血友病，I型糖尿病，甲亢，脣顎裂、苯丙酮尿症、尿道下裂等醫療救治，按省衛生計生委下發的實施方案執行。
6、大病醫療保險籌資標準、起付標準、賠付比例、最高支付限額等參照《邢臺市新型農村合作醫療大病保險實施細則》相關規定執行。
7、門診特殊疾病醫療待遇
(1)、納入特殊疾病門診的病種分為甲類、乙類兩種，其中甲類病種有 尿毒症腎透析、惡性腫瘤、白血病、血友病、慢性再生障礙性貧血等5種;乙類病種有糖尿病伴併發症、癲癇、系統性紅斑狼瘡、冠心病支架術後抗凝治療、腦血管後遺症、慢性腎炎(腎病)、類風溼關節炎、肝硬化失代償、精神病及器官移植排異治療等10種。
(2)、納入程式：城鄉居民患有上述疾病，需要長期治療的，由參保個人向所屬鄉鎮經辦機構提出享受特殊疾病門診待遇申請，本人需提供兩年內二級以上公立醫院提供的與其申報病種有關的全套病歷及相關資料。鄉鎮經辦機構負責所轄鄉鎮居民特殊疾病的申請並進行初審，合格後報縣經辦機構。由“特殊疾病鑑定專家組”鑑定，符合條件的，予以納入門診特殊疾病待遇，核發《門診特殊疾病證》和《處方本》。
(3)、特殊疾病門診待遇：起付線300元，報銷比例為70%，甲類病種一個年度內最高限額3萬元;乙類病種最高限額6000元。
(4)、被確定為享受門診特殊疾病待遇的人員，自願選擇縣內1—2家定點醫療機構作為享受門診就診醫院，中途不應轉診;因病情需要到縣外醫療機構就診的，需在縣級(含縣級)以上非營利性醫療機構，否則醫藥費用不予支付。
8、急診待遇。參保人員確需急診、搶救的，在醫療機構急救後住院或門診急救死亡的，門診急救費用按住院醫療費用予以支付。因搶救必須使用的藥品費用按照規定予以支付。
9、住院醫療待遇。
(1)、起付標準。一個醫療年度內，城鄉居民在統籌區域內首次住院醫療費用起付標準分別為： 一級醫院(鄉鎮衛生院)100元，二級醫院(縣醫院)300元，市級定點醫院1000元，轉縣外其他醫院起付標準為2000元;多次住院的，前兩次住院執行起付標準，三次以上住院不再執行起付標準;但多次在一級醫院住院的，均執行起付標準。
(2)、床位費支付標準。一級醫院12元，二級醫院16元，三級醫院20元，重症監護室50元。
(3)、支付比例。一個醫療年度內城鄉居民基本醫療保險符合規定的醫療費用支付比例為：縣內一級醫院為90%;二級醫院為80%;市級定點醫院為65%;縣外其他醫院為55%。屬於乙類專案和藥品的醫療費用個人自付比例增加5%;臨時外出突發疾病急診或轉往非統籌地區定點醫院就醫，其符合規定的醫療費用，個人自付比例增加5%;臨時外出突發疾病急診在非定點醫院就診的，個人自付比例增加10%。
(4)、參保城鄉居民住院就醫可自願選擇縣內定點醫療機構，憑本人社會保障卡(居民健康卡)、二代身份證就醫。參保城鄉居民患病到縣外住院的，應在住院後五個工作日內(但須出院前)將住院資訊報縣醫療保險經辦機構備案;轉市外定點醫療機構住院治療的,須由統籌區內二級以上定點醫療機構出具轉院證明,並在住院五個工作日內報縣醫療保險經辦機構備案。在外打工、上學或長期居住期間患病可就近到縣級(含縣級)以上非營利性醫療機構就診，並在住院後五個工作日內報縣醫療保險經辦機構備案。縣醫療保險經辦機構備案電話：0319-6797552。如逾期未辦理的，報銷比例降低10%。轉診備案手續、提交病案資料均在隆堯縣行政服務大廳辦理。
10、支付範圍：按城鎮居民診療專案和藥品目錄執行。
11、城鄉居民基本醫療保險基金對下列醫療費用不予支付：
(1)、應從工傷保險基金中支付的;
(2)、應由第三人負擔的;
(3)、應由公共衛生負擔的;
(4)、在境外就醫的;
(5)、其他有關規定不予支付的專案費用，主要包括打架鬥毆、交通肇事、刑事肇事、酗酒、吸毒、服毒、戒毒、自傷、自殘、自殺、醫療事故、各種醫療技術鑑定、非疾病診療專案、預防保健專案等。
(6)、接受的醫療服務有專項資金補助或有醫療機構減免費用的，醫保待遇將以參合農民實際支出部分為基數，按照規定待遇給予支付。
12、最高支付限額：一個醫療年度內城鄉居民基本醫療保險基金最高支付限額為12萬元。包括住院支付、正常產住院分娩補助、一般門診基金支付、特殊疾病門診費用支付等。重大疾病醫療救治、大病醫療保險補償另行計算。
四、醫療機構管理
城鄉居民基本醫療保險實行定點醫療管理。原城鎮居民醫保和新農合定點醫療機構(含村衛生室)，按照先納入、後規範的原則，整體納入城鄉居民基本醫療保險定點範圍;經考核不符合定點條件且未按規定整改的，取消定點資格。
醫療保險經辦機構與定點醫療機構簽訂服務協議，明確各自的權利和義務，實行協議管理。醫療保險經辦機構應結合實際，制定科學合理的就醫服務流程和醫療費用結算支付辦法，完善醫療服務監督管理制度，通過醫療服務協議和管理制度明確對定點醫療機構的獎懲，加強對醫療行為管理，保障參保人員合法權益。
定點醫療機構應建立健全醫療保險內部管理制度，嚴格執行城鄉居民基本醫療保險各項政策規定和醫療服務協議，提供合理、必要的醫療服務。定點醫療機構按照醫療服務規範要求，為患者提供合理、有效的醫療服務。定點醫療機構在接診參保患者時，必須堅持“刷卡結算”的原則，嚴禁出具假處方、假票據等惡意套取醫保基金的行為。定點醫療機構等醫療保險服務機構以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取基金的，由醫療保險經辦機構暫停其基金支付和服務，情節嚴重的，暫停或取消其定點資格;人社部門責令退回騙取的社會保險金，且這部分費用由違規醫療機構支付，並依照《社會保險法》的規定，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款;直接負責的主管人員和其他直接負責人員有執業資格的，依法吊銷其執業資格，構成犯罪的，依法追究刑事責任。
五、基金的管理和監督
(一)、城鄉居民基本醫療保險基金嚴格實行收支兩條線管理，納入社會保障基金財政專戶，專款專用，任何單位和個人不得擠佔、挪用。建立和完善醫療保險基金縣級預決算制度、財務會計制度和內部審計制度。
(二)、人力資源社會保障部門負責對醫療保險基金的籌集、管理和使用情況進行監督檢查。財政、審計部門按照各自職責，對醫療保險基金的收支、管理和執行等情況實施監督。
(三)、縣內公立基層醫療機構取消藥品加價，執行收支兩條線後，無法及時墊付參保居民執行出院報銷費用。為保障城鄉居民基本醫療保險制度順利實施，年初由城鄉居民基本醫療保險基金暫撥520萬元到縣內公立醫療機構，做為支付參保居民住院報銷費用週轉金，當年12月25日前交回城鄉居民基本醫療保險基金專戶。
六、保障措施
為保證我縣城鄉居民基本醫療保險制度的順利實施，健全醫療保障服務體系，維護廣大城鄉居民的根本利益，採取以下保障措施。
(一)明確職責，密切配合。人社部門要加強經辦機構建設與管理，確定基金管理流程和管理辦法，制定各項規章制度，積極組織人員培訓。財政部門要保證配套資金及時足額到位。民政部門要加強對農村特困群體的資格認定工作，做到應保盡保。各鄉鎮嚴格按本實施方案要求收繳城鄉居民自籌資金，採集、反饋相關資訊;各村委會要大力配合有關的宣傳和資金收繳工作。
(二)積極宣傳，廣泛動員。各相關部門要採取多種方法，利用多種形式，大張旗鼓地宣傳實行城鄉居民基本醫療保險制度的優越性、參保居民的權利和義務、支付方法和流程，引導廣大城鄉居民積極參加醫療保險。
七、城鄉居民基本醫療保險個人繳費和財政補助標準、待遇標準需調整時，由縣人力資源和社會保障局會同縣財政局綜合考慮全縣經濟發展水平、醫療資源分佈狀況、醫療消費水平、物價指數等因素，根據基金執行情況提出方案後，經縣政府同意後執行。
八、本方案由縣人力資源和社會保障局組織實施，並會同有關部門制定相關配套政策。
九、本實施方案自2016年1月1日起施行。