摘要：當前我國的醫藥衛生事業改革已進入“深水區”，醫療保險中的道德風險問題尤其是供給方的道德風險被認為是整個醫療保險的核心問題被再次提出。本文就國內外醫療保險領域的道德風險問題的表現、存在原因及解決思路等方面的研究成果進行整理，在總結前人研究成果的同時，進行了更深入的思考，以期從中得到一些啟示。
關鍵詞：醫療保險；道德風險；研究綜述
一、國內研究現狀
（一）醫療保險道德風險表現形式
道德風險的表現形式主要有醫療保險需求方道德風險、醫療保險供給方道德風險，以及醫療保險供需雙方合謀產生的道德風險。其中社會反響最為強烈的是供給方道德風險。1.醫療保險需求方道德風險。黎民（2007）認為由於醫療保險第三方付費機制的存在，使得需求方的道德風險主要表現為參保人過度消費醫療服務。參保人所消費的醫療服務量往往會高於完全由自己付費時的水平，結果形成一種負向的倒逼機制：需求方的這種過度消費醫療服務反過來要求更高的保險支付，並最終導致保險費水平居高不下。2.醫療保險供給方道德風險。董立淳（2008）認為由於醫療服務補償機制的不確定性，導致我國的醫療服務收費標準遠低於成本，經濟利益的刺激使得醫院提供更多高技術類服務，以獲取高額檢查費等進行盈利，補貼那些收費標準低於成本的服務專案造成的虧損。代璐（2009）從博弈論的角度提出具有代理人與供給者雙重身份的醫生究竟能在多大程度上履行代理人的職責，是很難被估計的，在其他醫生濫開大處方的情況下，某個醫生的最佳策略也是濫開大處方，監督成本非常高。並且醫患雙方的利益不盡一致，患者希望得到價效比高的治療服務，醫生則既要考慮自身收入又要兼顧患者，在其中找到所謂的收入“平衡點”。3.醫療保險供需雙方合謀的道德風險。遊海霞、嶽金桂、陸明遠（2015）使用資料模型說明了在醫療行為中，當需求方的過度消費和供給方誘導需求同時存在時，就構成了醫患合謀，最終的結果導致保險機構成為最大的劣勢方。
（二）醫療保險道德風險產生的因素
陳永升（2002）認為在醫療保險下的醫療服務市場中，資訊的不對稱導致醫療供方的誘導需求和提供過度醫療服務。鄭秉文（2002）運用經濟學資訊不對稱理論分析醫療保險市場的執行情況，認為社會醫療保險雖然在一定程度上克服了逆向選擇，但由於第三方支付等原因而無法克服道德風險。潘長剛（2009）認為高價藥、大處方等醫生道德風險行為導致醫療價格虛高。醫療費用中有很大一部分是因為醫生道德風險行為而轉嫁給患者的費用。即醫療機構提供的醫療產品只有一部分是患者所必需的，其餘的都是浪費，並且有些浪費對患者的健康不僅無益，甚至有害。樑靜（2014）認為資訊不對稱、疾病治療的.不確定因素、第三方支付方式、醫療市場的價格補償機制和按服務專案付費的費用支付方式等是醫療保險道德風險產生的主要因素。
（三）醫療保險道德風險的解決思路
趙曼（2003）在界定各參與方權利關係的基礎上，通過引入激勵與約束機制，從醫療保險領域制度創新的角度，提出了約束醫療保險費用的路徑選擇。王錦錦（2007）等提出針對醫方道德風險的約束機制，如轉換經營機制、改進支付方式等，同時，我國社會醫療保險機構應進行制度創新，如人力資源優化、引進退出機制等。林俊榮（2006）系統分析了基本醫療保險中利益主體的道德風險，提出了引進信用分值制度，規範定點醫院行為、建立個人信用賬戶對醫生進行約束、制定具體的病種目錄及一系列的參考系數以供監督等針對醫療供方的控制方法。史文壁等提出的基本解決的思路:保險機構與醫療機構建立緊密聯絡，形成資訊共享、風險共擔、利益分配的機制，是抑制費用不合理增長的發展方向。結合中國實際，對醫療機構的費用控制還有賴於醫藥衛生體制改革的深化，包括醫療機構合理補償機制的建立，三級醫院資源配置功能的優化，大力發展社群醫院和全科醫生，建立和完善雙向轉診制度，等等。黎民（2004）等分析了社會醫療保險、道德風險與醫療費用不合理增長三者之間的關係，認為社會醫療保險制度的特殊性決定了道德風險具有巨大的活動空間，道德風險的肆虐又直接導致醫療費用的不合理增長，甚至失控，而防範道德風險、控制醫療費用，則需要從巨集觀和微觀兩個層面構建相應的制度約束機制。王桂亮（2014）認為建立更加完善的醫療服務資訊系統、引入市場聲譽和個人信用機制、加強醫療服務的監督管理和建立科學合理的醫院醫生收入分配製度是避免基本醫療保險中道德風險問題發生的有效對策。
二、國外研究現狀
（一）醫療保險道德風險的定義及解釋假說
1.在對供給方道德風險的定義上，Rice（1983）和Eisenberg（1986）把供給方道德風險定義為醫生所提供和推薦的醫療服務，Hadley等（1989）認為，供給方道德風險是指在一定價格水平下，醫生轉移患者對醫療服務需求，勸說患者增加對醫療保健服務的利用而不降低收費的價格。Frech（1996）則給供給方道德風險以消極的定義，隨著越越多的醫生湧入醫療服務市場，他們會給出更多的欺騙性建議來提高對醫療服務的需求。Sorensen和Grytten（1999）則把供給方道德風險定義為由於醫生和患者之間的資訊不對稱，醫生為了自己的經濟利益，誘導患者過多地消費醫療服務。Fuchs（1978）和McGuire（2000）的定義則為大多數學者所接受，他們認為當醫生影響患者的醫療服務需求，而這種需求又不能與他們對於患者最佳利益的解釋相一致時，供給方道德風險就產生了。2.對供給方道德風險的解釋假說有：目標收入假說：該假說認為醫生存在目標收入，醫生誘導需求是為了維持其目標收入。效用最大化模型：Evans（1974）將醫生表示為一個追求效用最大化的提供者，當競爭造成收入下降時，醫生會增強誘導行為以補償收入損失。利潤最大化模型：基於廠商理論，建立供給方道德風險的利潤最大化模型。委託-代理模型：Dra-nove（1988）通過建立委託代理模型來研究供給方道德風險問題。
（二）醫療保險中道德風險中的福利與效率問題研究
在醫療保險道德風險對福利的影響方面，Pauly認為被保險人額外的健康照顧使用是一種福利損失。他認為最優的醫療保險政策應該是一種設有起付標準的共同保險，這有助於從需求方面控制醫療費用。Zweife和Manning認為道德風險在醫療照顧成本和價格之間製造了一個楔子，進而估計了過度健康保險的福利損失。Nyman（2006）認為醫療保險道德風險是福利收益，對醫療保險提供稅收優惠是有益的，醫療救治中的高價格是有害的。Bardey和Lesur證明了對保險合約設定起付標準的不完全賠付方式不總是正確的。他認為，如果患者得了小病，則應該對其實行不完全保險，如果得了大病，則要對其實行完全保險。AgatayKo（2007）認為醫療保險中的道德風險可以分為有效率的和無效率的。對門診病人應當實行醫療費用的成本分擔機制，對於住院病人不應當或者降低醫療費用的成本分擔比例。Jack和Sheiner在對比沒有津貼的最優醫療保險和有津貼的最優醫療保險的基礎上，證明了如果健康保險費是提前支付的，那麼對共同保險支付進行津貼則能減少總醫療費用支出和增加福利。
（三）醫療保險道德風險下起付範圍和免賠額及其影響的研究
Pauly（2008）通過結合“共同保險應隨價格反應或價格對不同的醫療服務的需求彈性”和“價值為基礎的成本分攤”這兩種觀點，運用數值例證研究，發現如果病人的要求都是以正確的資訊為基礎，那麼優化共同保險在任何一種理論中都一樣。如果病人知情需求不同，則最優共保取決於雙方對資訊的不完善的反應和對價格的反應。StefanFelder（2008）通過對於等待最佳化的風險分擔之間的經濟收益和道德風險的損失的權衡時間和醫療共保兩個層次的分析得出，如果共保率進行優化設定，則候診時間為零。StefanFelder的研究表明，在公共健康排隊醫療系統可能吸引高收入者選擇併購買私人醫療保健。大多數健康保險計劃不使用賠償金這一情形取決於健康狀況，但實際償還給消費者使用得到照顧的費用。因此，設計一種涉及共付消費者的最佳保險合同，共保之間的折中解決了以風險分擔和激勵消費者增加醫療保健消費機制之間的問題。VanKleef，VandeVen和VanVliet（2008）就個別有關風險特徵的不同，提出改變免賠額的抵扣範圍。通過實證分析旨在發現每一個人的免賠額的最佳起點，並針對群體的個人將風險分類，以區分在集團層面的免賠額的最佳起點。得出結論，相比傳統的免賠額，轉向以風險調整的起點較低外的現金支出額可能會進一步降低道德風險。Grabowski，JonathanGruber（2006）利用對政府長期護理的調查研究指出“公眾對家庭護理保險的需求是與其收入和資產緊密相連的，這使得對儲蓄強加了一種稅”。而且，國家對病人醫療補助的低水平已被證明同時降低了醫療品質，床供應緊張可能會將有需要的人士拒之門外。通過實證研究發現沒有對家庭護理利用醫療補助政策的效果一致的證據，表明對家庭護理需求相對公共專案方面的補助無彈性。從政策角度看，這一發現表明，在整體醫療補助計劃的變化對效用不會有大的影響。Wagstaff，Lindelowb（2008）結合匹配方法的差異獲得對於影響的估計。通過運用在健康管理專案機構和家庭蒐集的資料。通過大量資料分析得出，2003年中國農村居民的鉅額資助自願醫療保險這一計劃已經增加了對住院病人和門診病人的應用，同時降低了繳費成本。但並沒有降低每個門診病人的自付費用。或者可以說住院病人整體上的費用並沒有降低。同時發現在按收入高低劃分群體並實施此專案的國家出現了一些異常現象。這一專案使得一些小城鎮擁有了更多的昂貴醫療裝置但是並沒有降低每個病例的醫療成本。在高利潤率藥品和高科技的使用下，消費實付實際上增加了。
三、醫療保險道德風險研究述評
上述文獻資料從不同角度論述了醫療保險中的道德風險相關問題並取得了不少代表性的成果。國內的研究主要注重從經濟學、社會學角度，研究方法主要有資訊不對稱理論，博弈論等。探討了既往公費醫療、勞保醫療制度的弊病，著重於制度的表面分析。對於醫療保險費用的控制方法探討主要有建立醫療市場聲譽機制；實現管辦分離，引入競爭機制；改變支付方式，等等，侷限於表面現象的分析而缺乏深層次的對根源的挖掘，特別是缺乏理論上的證明和邏輯上的推理。國外學者對醫療保險道德風險的研究明顯已經達到了更深層次，例如注重醫療保險中道德風險產生的理論研究，善於挖掘道德風險現狀背後的理論因素；與我國學者研究現狀、產生原因及提出解決思路不同，國外學者將道德風險研究的內涵推向關注福利與效率的問題。除此之外，在難以完全避免的道德風險現實條件下，研究如何確立更科學合理的起付範圍和免賠額也體系出國外學者解決現實問題的研究能力。
總體來說，與國外的研究相比，目前我國在該領域的研究尚處於研究完善制度層面，研究成果的數量、質量都參差不齊，從指導實踐活動開展的現實角度看，還有許多深層次的問題有待在我國醫療保險改革程序中開展進一步的研究。