摘要：目前，道德風險已經成為阻礙我國醫療保險發展的罪魁禍首。本文從醫療服務機構、投保人兩個角度分析了存在於我國商業醫療保險領域中的道德風險問題，並相應提出了防範道德風險的幾點粗淺建議。
關鍵詞：商業醫療保險；道德風險；防範
一、商業醫療保險的特殊性
相對於一般的保險產品而言，商業醫療保險具有自身的特殊性，表現為保險服務過程涉及到保險人、投保人（被保險人）和醫療機構三方。投保人（被保險人）通過向保險人繳納保險費而獲得醫療機構提供的服務，保險人通過向投保人收取保險費對醫療機構進行補償，醫療機構則通過向被保險人提供醫療服務而獲得保險人的補償。保險人、投保人（被保險人）和醫療機構處於同一個醫療服務和保險執行系統當中。一方面，保險人、醫療機構均以保障被保險人（病人）的醫療需求為社會目標；另一方面，又要維持各自的生存與發展，以利潤（或價值）最大化為內在的經濟目標，產生相互利益制約。商業醫療保險獨特的市場關係，使得保險人除與被保險人關係緊密外，與醫療機構的關係也非常緊密。
在保險公司沒有介入之前，醫患矛盾可謂由來已久。在醫療機構和醫生的收入與其所提供的醫療服務數量相聯絡的情況下，由於利益的驅動，醫生給患者開大處方、小病大醫的情況司空見慣。一方面，由於資訊的不對稱，醫生和病人在醫療過程中處於不同的資訊層面上。病人對醫療診斷和治療，與醫生相比顯然知之甚少，而醫療是人命關天的大事，病人不可能冒生命危險對醫生的診斷治療方案提出質疑。從表面上看病人可以自由選擇醫生、醫院以及醫療處理方案。而事實上，病人在就診時往往只能任醫生擺佈。另一方面，醫生既是患者的顧問又是醫療服務提供者，這種雙重角色是一個矛盾。醫生不可能完全從患者利益出發提供治療方案，醫生在決定提供哪種治療方案上存在經濟利益。當病人缺乏醫療知識時，醫生為了自身的經濟利益，很可能利用其特殊身份，創造醫療服務的額外需求。
醫療保險的介入，改變了醫療服務供需雙方的關係，切斷了醫患雙方直接的經濟聯絡，大大化解了兩者之間的矛盾。患者不太在乎醫療費用的多少，醫院也沒有了財路變窄的危機，患者和醫院都皆大歡喜。可事實上矛盾並沒有消失，而是將大部分轉移到了保險公司。保險公司的介入使得醫療服務雙方的直接經濟關係消失或退居次要地位，而保險人和醫療機構、被保險人的經濟關係上升到了主導地位。此時保險公司作為醫療衛生領域的外行，作為支付醫療服務費用的第三方，不僅要控制醫療機構的過度服務行為，而且還要面對眾多的被保險人在投保之後濫用醫療服務的現實，以及醫患雙方合謀騙取保險賠償的可能。所以，保險公司介入醫療保險領域，表面上是解決了醫患雙方的矛盾，而事實上只是把原來的雙方交易關係演變成了保險公司－被保險人－醫療機構的三方關係，這只是矛盾存在的另一種形式而已。
二、商業醫療保險中的道德風險
（一）投保人(被保險人)的道德風險
投保人的道德風險可以分為事前道德風險和事後道德風險，事前道德風險是指投保後，被保險人受傷或生病之前，他們可能會以一種更為危險的方式生活。例如，被保險人將更有可能抽菸，或者繼續保持更易患病或受傷的生活方式。當然這種道德風險在醫療保險領域並不是特別明顯，畢竟人的身體（或生命）是無法用貨幣來衡量的。一個理性的人是不會因為投保而不在乎自己的健康的，因此，本文將事前道德風險忽略不計。事後道德風險是指被保險人患病或受傷以後，對醫療服務的過度利用。事後道德風險在醫療保險領域表現得尤為突出，服務付費方式下的醫療保險意味著投保人患病時基本不承擔醫療費用。結果，在不需要特別關注成本的情況下，投保人傾向於要求更多的醫療服務，使得醫療費用極度膨脹。
來自被保險人的事後道德風險主要表現為：（1）醫療服務消費的選擇性問題。一般來說，疾病發生之後，使患者恢復健康的治療方案可以有多種選擇，這要取決於醫生的'偏好和患者個人的意願，就患者個人而言，當然都希望在醫療保險的賠付限額之內享受盡可能多的醫療服務，而且我國有不少投保人有“如果繳了費，用不完賠付額度就吃虧”的想法。所以被保險人往往放棄“便宜”的治療方案而選擇“昂貴”的治療方案。事實上，對於治療方案的選擇並非越貴越好。這種形式的道德風險對於醫療費用的影響非常大。（2）被保險人的保險欺詐行為。在商業醫療保險領域，保險欺詐率一直居高不下，被保險人故意製造假門診、假住院來騙取保險公司的賠付，給保險公司造成了巨大的損失。在我國，商業保險公司在理賠的時候不易得到醫療機構的配合，取證調查困難，難以制止被保險人騙取保險賠付的行為。
（二）醫療機構的道德風險
來自醫療機構的道德風險表現為醫療機構的“過度供給”行為，也就是“小病大醫”和“開大處方”等隨意加大醫療費用的行為。從經濟利益驅動分析，醫療機構和保險人的目標是不一致的。在傳統的按實際服務收費制度下，醫療機構的收入與它提供服務的多少成正比，為了追求更多的經濟利益，醫療機構自然願意提供更多、更昂貴的醫療服務。很顯然，這和保險人控制被保險人過多的濫用醫療花費的目標是不一致的。來自醫療機構的道德風險在很大程度上與“第三方支付”的制度設計有關，也就是醫療服務的費用不是由被保險人直接支付，而是由保險人來買單。從心理上來講，患者（被保險人）和醫生在交易過程中的感受都是“免費的”。從被保險人的角度來看，在保險賠付額度範圍之內，接受醫療服務都是免費的；從醫療機構的角度來看，在被保險人出現過度消費的同時，醫生及其所在醫療機構都能夠得到更多的經濟利益。因此，在這樣的機制下，被保險人的過度消費和醫療機構的過度供給都是一種必然。在“第三方支付”制度下，醫生事實上既是被保險人的代理人，也是保險人的代理人，在這複雜的三角的委託—代理關係中，由於資訊不對稱，保險人根本無法全面掌握被保險人的健康資訊和醫療機構的醫療資訊，加上醫療服務的特殊性，保險人很難有足夠的證據證明醫療機構的過度供給行為。
三、商業醫療保險中道德風險的防範
（一）投保人道德風險的防範
遏制投保人道德風險較為有效的方式是建立醫療服務費用的共付制。當參保者分擔了部分醫療費用後,相應也加強了其醫療費用成本意識，促使其關注醫療費用，合理有效地使用醫療服務。而且，參保者對醫療服務的理性消費客觀上也形成了一種對醫療機構道德風險的制約機制。具體操作上可採用免賠條款、共保條款和保單限額等方法。通過醫療服務費用的共付制將風險在投保人與保險人之間進行合理分擔，可以有效降低投保人產生道德風險的程度。
（二）醫療機構的道德風險防範
目前，醫療費用的控制已經是世界性的難題，而在所有導致醫療費用上漲的因素中，醫療機構的道德風險可以說是最重要的因素。醫療保險費用的支付方式從付費的時間上來看，可分為預付制和後付制。雖然預付制可以降低醫療服務機構的道德風險，但也有不足。另外保險公司通過對醫療機構提供給病人的醫療服務的審查，可以減少保險公司與醫療機構二者之間的資訊不對稱程度，增加對醫療服務機構提供醫療服務全過程的瞭解，在一定程度上抑制醫療服務機構道德風險的產生。
在醫療機構道德風險防範體系的構建上，筆者認為最為根本的問題在於借鑑國外的經驗，改變我國目前的買單式醫療保險模式，建立和發展管理型醫療保險模式。買單式醫療保險模式是我國商業醫療保險目前採用的經營模式。所謂買單式醫療保險就是投保人向保險公司繳納保險費後被保險人到醫療服務提供者那裡接受醫療服務，醫療服務提供者按照提供的醫療服務收費，被保險人付費後用付費憑據到保險公司那裡報銷索賠，保險公司間接地按照醫療服務提供者的服務進行付費。買單式醫療保險模式導致醫療服務和保險服務是兩個獨立的過程，保險公司作為支付醫療費用的第三方，僅僅參與了保險服務，沒有介入醫療服務，導致道德風險的控制無法得到醫療機構的配合。因此，現有的買單式醫療保險模式是導致保險公司難以控制道德風險的根本原因。管理型醫療是把醫療服務的提供與提供醫療服務所需資金的供給結合起來的一種系統，通過保險公司參股醫院或投資醫院及醫療費用包乾模式將保險公司和醫療機構形成利益共同體，就可以最大程度地避免被保險人被動受制於醫院、醫院與被保險人合謀的道德風險。管理型醫療保險是一種集醫療服務提供和經費管理為一體的醫療保險模式，具體做法是將投保人交納給保險公司的保費的一定比例預先支付給醫院，然後由醫院完全承擔被保險人的健康風險，醫療費用超支的部分由醫院自己承擔，贏餘歸醫院所有，從而達到控制醫療費用的目的。
參考文獻：
[1]李飛，商業醫療保險領域的資訊不對稱問題研究，西南財經大學碩士學位論文。
[2]謝劉洋，淺析商業醫療保險中的道德風險問題，百家論壇，2008，（6）。
[3]羅敏，商業醫療保險的逆選擇風險和道德風險控制問題研究，西南財經大學碩士學位論文。