為進一步完善城鄉居民基本醫療保障體系，減輕我市城鄉居民的醫療負擔，逐步實現人人享有基本醫療保障的目標，臨海市制定了《臨海市城鄉居民基本醫療保險暫行辦法》，以下為您帶來《臨海市城鄉居民基本醫療保險暫行辦法》全文，歡迎瀏覽!
臨海市城鄉居民基本醫療保險暫行辦法
第一章 總 則
第一條 為進一步完善城鄉居民基本醫療保障體系，減輕我市城鄉居民的醫療負擔，逐步實現人人享有基本醫療保障的目標，根據國務院《關於印發“十二五”期間深化醫藥衛生體制改革規劃實施方案通知》(國發〔2012〕11號)、浙江省人民政府辦公廳《關於開展城鄉居民大病保險工作的實施意見》(浙政辦發〔2012〕150號)、台州市人民政府辦公室《關於印發台州市城鄉居民基本醫療保險暫行辦法的通知》(臺政辦發〔2014〕146號)、台州市人民政府辦公室《關於開展分級診療推進合理有序就醫工作的實施意見》(臺政辦發〔2015〕37號)及台州市人民政府辦公室《關於推進全科醫生簽約服務的實施意見》(臺政辦發〔2015〕44號)等有關檔案精神，結合我市實際，制訂本辦法。
第二條 建立城鄉居民基本醫療保險(以下簡稱“居民醫保”)制度的原則：
一、堅持廣覆蓋，重點保大病;
二、籌資標準和保障水平與我市經濟社會發展相適應;
三、個人繳費和政府補助相結合;
四、醫保統籌基金管理要以收定支，收支平衡，略有節餘。
第二章 組織管理
第三條 居民醫保由市政府組織引導，市社會保障部門組織實施。各鎮(街道)負責有關規定的宣傳及落實、轄區內城鄉居民的參保登記(已實行保費代扣的村(社群)居民的簽約錄入及繳費的提醒督促)、醫保統籌基金的籌集和社會保障市民卡的發放等工作,市教育部門配合做好在校學生參保的宣傳、告知工作及非台州市戶籍學生的參保登記、醫保統籌基金籌集和社會保障市民卡發放等工作，市社保經辦機構具體負責醫保統籌基金管理和待遇落實工作。
財政、稅務、審計、公安、發改(物價)、衛計、市場監管、民政、殘聯、市資訊中心、市民卡服務中心等部門應當按照各自職責，協助做好居民醫保的實施工作。
第四條 本市實行定點醫療機構審批制度，並對定點醫療機構實行動態管理，簽訂服務協議，具體由市社會保障部門稽核確定(參照本市職工基本醫療保險定點醫療機構)。定點醫療機構的主要職責是：
一、確定專人負責，嚴格執行居民醫保管理的有關規定，並及時有效地開展居民醫保政策的宣傳工作;
二、確認就診患者的身份，並如實告知居民醫保有關政策;
三、負責為參保患者提供優質的醫療服務;
四、主動接受社會保障部門的考核和監督檢查，配合社會保障部門做好其他工作。
第三章 參保物件
第五條 居民醫保的參保物件為：
一、臨海市戶籍，未參加職工基本醫療保險等社會醫療保險(不含商業保險)的所有城鄉居民;
二、在臨海市內各類中國小就讀的非台州市戶籍學生以及在臨海市內全日制普通高等學校(包括民辦高校)就讀的全部學生(以下簡稱“高校學生”)(未參加戶籍地新型農村合作醫療保險、城鎮居民基本醫療保險等社會基本醫療保險)。
第四章 醫保統籌基金籌集和管理
第六條 臨海市戶籍參保居民實行整戶參保制度，即參保人必須以戶籍人口數為準整戶參加(不包括已參加職工基本醫療保險等社會醫療保險的家庭成員)。保費按年徵繳，並按整戶參保的原則一次性繳清。市內各類中國小的非台州市戶籍學生及高校學生，由市教育部門組織，以學校為單位統一參保。居民醫保實行一人一卡(社會保障市民卡)的辦法。
第七條 居民醫保統籌基金籌集標準：年人均籌資標準不低於670元，其中個人繳納240元，各級財政補助不低於430元(其中鎮財政補助5元)。
鼓勵有條件的村(社群)對參保人員的自負部分進行適當補助。對持有《最低生活保障金領取證》人員、農村五保物件、城鎮“三無”人員、重點優撫物件、持有《中華人民共和國殘疾人證》且殘疾等級在二級及以上的人員、80週歲及以上老年人、孤兒、困境兒童、失去獨生子女的家庭成員、低保邊緣家庭殘疾人等，其個人繳納部分由市財政承擔。
第八條 醫保統籌基金的徵收工作堅持一級對一級負責的原則，由鎮政府(街道辦事處)負總責，市政府與各鎮政府(街道辦事處)簽訂責任書，各鎮政府(街道辦事處)與各村簽訂責任書，並納入年度工作考核內容。在統一的徵繳截止日前由鎮政府(街道辦事處)全額上交市醫保統籌基金專戶。
第九條 居民醫保統籌基金由基本醫療保險基金和大病保險基金共同組成，實行財政專戶管理，專款專用，接受市財政局和審計局的監督、審計，嚴禁任何單位和個人借支、挪用。違反規定的，依法予以嚴肅查處。
當年度籌資完成後一個月內，按照不低於我市上一年度居民醫保人均籌資金額3%的標準(根據大病保險基金收支情況適當調整)，將每名參保人員大病保險費劃入大病保險基金。
第十條 臨海市戶籍參保人員應在規定的繳費期內持本人的身份證、戶口簿、相關免繳證件等，到本人戶籍所在的村(社群)辦理登記和繳費手續。參保人員的保費必須在每年的11月20日前交村(社群)，村(社群)在11月25日前交當地鎮(街道)。鎮(街道)或村(社群)需在11月30日前將參保人員資訊錄入居民醫保系統平臺。已實行保費代扣的村(社群)參保人員，應持本人的身份證、戶口簿、相關免繳證件等，到本人戶籍所在村(社群)簽訂《參保申請書》並及時儲存足額保費至本人社會保障市民卡的銀行賬戶。鎮(街道)或村(社群)需在11月25日前將簽約人員名單錄入居民醫保系統平臺，以確保簽約人員保費及時代扣成功。各鎮(街道)在11月30日前，將參保物件的鎮財政補助資金及保費(不含實行保費代扣的村(社群)參保人員)，統一上交市醫保統籌基金專戶。
市內各類中國小的非台州市戶籍學生及高校學生應在規定的繳費期內持本人的戶口簿、相關免繳證件等，到本人就讀的學校辦理登記和繳費手續。各學校在11月30日前將參保物件保費統一上交市醫保統籌基金專戶，同時將參保人員資訊錄入居民醫保系統平臺。未在規定時間內繳納保費的參保學生，不得在該年度參保，只能於下一年度參保。
繳費期過後，待遇享受期間，參保人員因故中(終)止保險的，其已繳納費用不再退還。參保人員享受醫療保險待遇從次年1月1日起至12月31日(以下簡稱醫保年度)。
第十一條 符合以下條件的臨海市戶籍城鄉居民，可中途參加居民醫保：
一、新生兒可在出生90天(含)內，由其近親屬持新生兒戶籍證明材料辦理參保登記，補繳個人繳納費用，當年度醫療保險待遇可從出生之日起享受。其個人繳納費用的標準按照當年度享受待遇月數確定，政府補助按比例計算。
二、出生90天后的新生兒，以及每年徵繳截止日期後中斷(或終止)職工基本醫療保險關係的人員、復退軍人、歸正人員、因婚嫁或大學畢業戶口遷入我市的人員等，均可持相關證明材料辦理參保登記，補繳個人繳納費用，當年度醫療保險待遇從繳費次月起享受。其個人繳納費用的標準按照當年度享受待遇月數確定，政府補助按比例計算。
三、每年徵繳截止日期後要求參保的其他人員，參保費用按全年人均籌資標準繳納，政府不予補助，當年度醫療保險待遇自繳費當月起的第四個月開始享受。
第五章 基本醫療保險待遇
第十二條 住院報銷：
一、住院報銷範圍包括住院期間的治療費、藥費、化驗費、檢查費、手術費、住院費等可報費用及特殊病種的門診可報醫療費用(具體的藥品目錄、醫療服務專案目錄等標準參照本市職工基本醫療保險的有關規定執行)。
本辦法規定的特殊病種是指惡性腫瘤放化療、重症尿毒症透析治療、組織器官移植後抗排異治療、失代償期肝硬化、再生障礙性貧血、系統性紅斑狼瘡、精神病、血友病、肺結核病、苯丙酮尿症(10歲以內)、兒童孤獨症(上述特殊病種的`診斷標準和治療範圍等參照本市職工基本醫療保險的有關規定執行，並且僅限於與治療直接相關的藥費及治療費)。患特殊病種的參保人員應先到市社保經辦機構辦理核准手續後，選擇一家定點醫療機構，直接憑社會保障市民卡刷卡報銷。
二、住院報銷標準：
在一個醫保年度內，住院起付標準：台州市內一級及以下醫療機構600元;台州市內二級及以上醫療機構800元;台州市外二級及以上醫療機構1000元。同一醫保年度內第二次住院的，起付標準以入住醫院起付標準的50%計算，第三次住院起不再計算起付標準。住院起付標準以下部分的醫療費用由個人承擔。住院起付標準以上至最高限額的可報醫療費用由醫保統籌基金與個人共同承擔。在一個醫保年度內，由醫療保險統籌基金承擔的住院醫療可報費用分段結報、累計相加。最高可報費用限額為20萬元。
(一)18週歲以下未成年人和18週歲以上的本市全日制在校學生(以下統稱為未成年人)：
1.一個醫保年度內，未成年人發生的符合本辦法報銷規定的住院可報醫療費用，具體報銷標準如下：
可報醫療費用 基金承擔比例
起付線以上—10000元 75%
10000元以上—30000元 80%
30000元以上至可報費用最高限額 90%
2.參保人員在臺州市內一級及以下定點醫療機構住院的，醫保統籌基金承擔比例在上述標準基礎上提高5個百分點;在臺州市內二級定點醫療機構住院的，按上述標準的100%報銷;在臺州市內三級定點醫療機構住院的，按上述標準的80%報銷。在臺州市外二級及以上定點醫療機構住院的，統籌基金承擔比例在臺州市內三級定點醫療機構規定比例的基礎上下浮5個百分點。
(二)其他居民(以下統稱為成年人)，發生的符合本辦法報銷規定的住院可報醫療費用，由醫保統籌基金承擔比例為：台州市內一級及以下定點醫療機構80%;台州市內二級定點醫療機構75%;台州市內三級定點醫療機構60%;台州市外二級及以上定點醫療機構55%。
(三)參保人員通過簽約醫生所在的我市基層醫療衛生服務機構轉診至我市指定縣級醫院所產生的住院診治費用，由社保經辦機構按簽約醫生所在的基層醫療衛生服務機構報銷比例結算。
(四)一個醫保年度內，特殊病種門診累計發生的治療費用，視作一次住院醫療費用(不設起付標準)。
(五)急診留院觀察後直接住院的，起付標準按一次計算。留院觀察後未住院的，不作住院計算。
(六)住院期間發生轉院時，起付標準按一次計算。從低級別醫院轉往高級別醫院時，起付標準按高級別醫院計算;從高級別醫院轉往低級別醫院時，起付標準不再調整。
(七)參保人員在市外醫療機構住院的，限台州市範圍內異地就醫聯網結算定點醫療機構，及台州市外二級及以上定點醫療機構(省外二級限公立)。到台州市以外就醫的，需經我市二級及以上定點醫療機構轉診，並報社保經辦機構備案。未經備案自行外出就醫的，先由個人自理10%，再按本辦法有關規定辦理。需要採取緊急措施的危急症患者、70歲以上老年人、0-3歲嬰幼兒、孕產婦、重度殘疾人以及在市外工作生活3個月以上、在市域內無法診療的患者，可自主就近選擇定點醫療機構診治。重點傳染病患者應到定點醫療機構診治。上述物件發生的住院醫療費用，需提供相關資料至市社保經辦機構予以結報。
(八)意外傷害住院報銷：凡參保人員發生意外傷害住院，經市社保經辦機構稽核後，按《中華人民共和國社會保險法》等有關規定處理。
第十三條 門診報銷：
一、普通門診報銷：
1.參保人員在規定的定點醫療機構門診就診時，憑本人社會保障市民卡和身份證(或戶口簿)直接刷卡報銷(具體的藥品目錄、醫療服務專案目錄等標準參照本市職工基本醫療保險的有關規定執行)。未直接刷卡的，不再另行辦理報銷手續。
2.在市內一級及以下定點醫療機構門診就診的可報費用，統籌基金承擔50%;在市內二級定點醫療機構門診就診時所需的中藥飲片的可報費用，統籌基金承擔20%。台州市內同城互認的定點醫療機構的門診報銷標準，參照我市規定執行。市內二級以上及市外醫療機構的門診費用不報銷。
3.一個醫保年度內，居民醫保統籌基金累計支付門診限額為700元(包括一般診療費及門診診查費)。在我市簽約醫生處就診的，累計支付門診限額為1000元。
4.在我市簽約醫生處就診，則一般診療費全額由統籌基金承擔。
二、未成年人意外傷害門診報銷：
遭受意外傷害發生的符合本辦法支付規定的門診每次醫療可報費用在50元以上的支付80%，年度最高支付限額8000元。
第十四條 生育補助：
參保人員在保障期內合法生育的，憑參保人員社會保障市民卡、身份證、嬰兒出生證、計劃生育部門出具的證明及醫療費用原始收據，到市社保經辦機構可享受生育補助金500元，剖宮產的扣除生育補助金後再按照住院報銷規定給予報銷。
第十五條 參保人員因下列情形發生的醫療費用，醫保統籌基金不予支付：
一、工傷和工傷舊病復發的;
二、應當由第三人負擔的;
三、應當由公共衛生負擔的;
四、在境外就醫的;
五、在基本醫療保險藥品目錄、醫療服務專案目錄範圍以外的;
六、非基本醫療保險定點醫療機構發生的醫療費用;
七、納入生育保險範圍的生育、計劃生育的醫療費用;
八、其他按規定不予支付的醫療費用。
第十六條 參保人員因患大規模暴發性傳染病或受大規模自然災害影響造成的醫療費用，由市人民政府研究解決。
第十七條 參保人員不得重複享受醫療保險待遇。
第六章 大病保險待遇
第十八條 一個醫保年度內，參保人員住院(含特殊病種門診)發生的合規醫療費用，基本醫療保險基金承擔後其個人累計負擔部分，及大病保險特殊用藥費用，超過2.5萬元部分，由大病保險基金按下列比例予以支付：2.5萬元以上至5萬元(含)部分，支付50%;5萬元以上部分，支付60%。
第十九條 合規醫療費用，是指一個醫保年度內參保人員在定點醫療機構發生的符合《浙江省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》和《浙江省基本醫療保險醫療服務專案目錄》規定的醫保開支範圍內的醫療費用(自費、自理費用除外)。
第二十條 對單次就醫個人自負的合規醫療費用及大病保險特殊用藥費用，超過起付標準的，在其結算基本醫療保險時給予支付;在年度內又多次就醫的，每次結算時給予支付。對單次就醫個人自負的合規醫療費用及大病保險特殊用藥費用，未超過起付線標準，在年度內又多次就醫，在其累計超過起付標準時給予支付。
第二十一條 大病保險由政府負責管理和組織協調。同時也可委託商業保險機構承辦大病保險，利用商業保險機構的專業優勢,發揮市場機制作用,提高大病保險的執行效率、服務水平和質量。
社會保險經辦機構負責大病保險的資金劃轉與結算，大病保險待遇稽核、支付，指導和監管商業保險機構具體開展大病保險工作。
第七章 報銷流程
第二十二條 為提高居民醫保管理水平，方便群眾報銷，全省建立了居民醫保資訊化網路，實行資訊化管理。參保人員憑本人社會保障市民卡和身份證在本市內定點醫療機構以及浙江省內“一卡通”定點醫療機構直接刷卡報銷;在臨海市外當地定點醫療機構出院後(不含在省內“一卡通”定點醫療機構直接刷卡報銷)，由參保人員或其家屬帶下列資料到臨海市社保經辦機構辦理報銷：
一、參保人員的身份證或戶口簿原件及影印件、社會保障市民卡原件。
二、門診病歷、出院小結原件及影印件、醫療費用原始收據、費用明細清單。原始憑證必須字跡清楚，無塗改。原始收據影印件不能用於報銷。
三、若委託他人辦理報銷的，需提供受託人的身份證及影印件。參保人員未直接刷卡報銷的住院醫療費用報銷實行預審制。市社保經辦機構將在十個工作日內予以稽核報銷(意外傷害除外)。
四、市社保經辦機構認為需要提供的其他材料。
第二十三條 參保人員出院後一般應在報銷年度內報銷，外出人員可延期至次年4月30日。
第二十四條 本辦法以年度為結算單位，跨年度住院的按出院年度結算。
第八章 監督管理
第二十五條 實施居民醫保政策中，違反《中華人民共和國社會保險法》有關規定的，由有關行政部門依法予以處罰。
第二十六條 對弄虛作假者的處理規定：
一、經查實在提供憑證時有弄虛作假現象的醫務人員，由市衛生行政部門責成所在醫療單位視其情節輕重作出相應處理，情節特別嚴重構成犯罪的，移交司法機關處理，同時追究單位領導相應責任;
二、對弄虛作假的參保人員，經查實一律不予報銷，對已報銷者通過勸說、司法途徑追回報銷款，情節特別嚴重構成犯罪的，移交司法機關處理。
第九章 附 則
第二十七條 本辦法規定的參保人員年齡，以每年的12月31日為計算日。
第二十八條 本辦法由市社會保障部門負責解釋。
第二十九條 本辦法從2017年1月1日起開始實施，原臨海市人民政府辦公室《關於印發臨海市城鄉居民基本醫療保險暫行辦法的通知》(臨政辦發〔2015〕149 號)同時廢止。
第三十條 本辦法實施期間，若上級有新政策，按新政策規定執行。