根據《國務院關於第一批取消62項中央指定地方實施行政審批事項的決定》(國發〔2015〕57號)、《人力資源社會保障部關於完善基本醫療保險定點醫藥機構協議管理的指導意見》(人社部發〔2015〕98號)、《江西省人民政府關於取消和調整一批行政審批專案的決定》(贛府發〔2015〕13號)和《江西省人民政府關於整合城鄉居民基本醫療保險制度的實施意見》(贛府發〔2016〕28號)要求，結合我省實際，現就取消“基本醫療保險定點醫療機構資格審查”和“基本醫療保險定點零售藥店資格審查”(以下簡稱“定點資格審查”)兩項非行政許可審批事項，轉換醫療保險定點管理方式，進一步完善基本醫療保險定點醫療機構和定點零售藥店(以下簡稱“定點醫藥機構”)協議管理提出如下意見，請遵照執行。
一、目標任務和基本要求
(一)目標任務。自2016年1月1日起，全面取消人力資源社會保障部門實施的兩定資格審查專案，加強事中事後監管，進一步完善經辦機構與醫藥機構的協議管理，提高管理服務水平和醫保基金使用效率，更好地滿足參保人員的基本醫療需求。
(二)基本要求。一是轉變行政管理方式，建立定點醫藥機構評估機制，營造公開透明的市場環境，鼓勵和引導各種所有制性質、級別和類別的醫藥機構公平參與競爭。二是合理確定定點醫藥機構條件，統一評估規則和程式，優化定點醫藥機構服務條件與結構分佈，規範定點醫藥機構評估准入和簽約行為，營造定點醫藥機構協議管理的良好環境，切實做到公平、公正、公開。三是強化監管，建立健全定點醫藥機構監督考核制度，從重准入轉向重管理，著重加強事中、事後監管，引入參保人和社會多方參與的評價和調查機制，完善退出機制，規範定點醫藥機構服務行為，提高管理效率。四是優化服務，完善定點醫藥機構協議管理，加強定點服務協議管理，合理依規確定協議內容條款，明確醫療保險經辦機構和定點醫藥機構雙方的.責任、權利、義務，建立溝通協商和激勵約束機制，促進醫藥機構為患者提供良好服務。
二、規範定點規則
(一)公開定點醫藥機構應具備的條件。定點醫藥機構應具備的基本條件由省人力資源和社會保障廳統一制定(見附件)，在此基礎上，各統籌地區人力資源社會保障部門結合當地實際制定具體申請條件並及時公開。申請條件要體現基本醫療保險制度與管理的要求，包括醫藥機構規劃佈局、服務能力、內部管理、財務管理、資訊系統等方面的內容。
(二)自願申請。依法設立的各類醫藥機構均可根據醫療保險醫藥服務的條件，根據自身服務能力，自願向所在地醫療保險經辦機構提出申請，並如實提供服務範圍、服務規模、服務質量、服務特色、價格收費等方面的材料，配合所在地醫療保險經辦機構(或受委託的第三方評估機構)做好評估工作。
(三)開展評估。受理申請後，各級醫療保險經辦機構(或受委託的第三方評估機構)提出評估方案，報同級人力資源社會保障部門後，按照《江西省基本醫療保險定點醫藥機構評估辦法》(見附件)組織開展評估工作。經辦機構(或受委託的第三方評估機構)開展評估要注重聽取參保人員、專家、有關業務部門及行業協會等各方面意見，保證程式公開透明，結果公正合理。評估工作原則上每年集中進行一次。評估結果由醫療保險經辦機構通過人力資源社會保障部門入口網站向社會公示。
(四)協商簽約。各級醫療保險經辦機構根據評估結果和公示情況，與醫藥機構平等溝通、協商談判，簽訂醫療保險服務協議。服務協議除應包括服務人群、服務範圍、服務內容、服務質量、費用結算、違約處理等基本內容外，要適應預算管理、付費方式改革、醫藥價格改革、醫保醫療行為監管、異地就醫結算等政策和管理要求，進一步細化總額控制指標、具體付費方式、付費標準、費用稽核與控制、藥品和診療專案以及醫用材料管理、監督檢查、醫保醫生管理、資訊資料傳輸標準等內容，並根據醫保政策和管理的需要及時補充完善。
(五)報備和公佈。自申請、評估到完成簽約的時限，原則上不超過60個工作日，特殊情況需要延長時限的，需經統籌地區人力資源社會保障部門批准。經辦機構和定點醫藥機構雙方簽訂的服務協議應在協議簽訂後的7個工作日內，報同級人力資源社會保障行政部門備案，並由統籌地區人力資源社會保障部門對外發布。
各統籌地區人力資源社會保障部門在接受定點醫藥機構備案後的15個工作日內，應將定點醫藥機構名單報省人力資源社會保障廳，由省人力資源社會保障廳統一在廳入口網站對外發布，接受社會監督。
(六)退出機制。各級人力資源和社會保障部門要建立健全定點醫藥機構服務監督考核制度，將日常監督檢查情況列入年度考核的重要內容。年度考核“不合格”和涉及欺詐騙保行為的，要及時解除定點服務協議。本年度被解除定點服務協議的醫藥機構在本年度及下一年度內不得重新申請定點。對已簽約的定點醫藥機構，經辦機構要建立常態化的解約退出機制，密切跟蹤，對履約能力進行動態評估，避免“一評定終身”。
三、實行動態協議管理
(一)醫療保險經辦機構可以通過長期協議與短期(年度)協議相結合的辦法開展定點醫藥機構的動態協議管理。經辦機構和醫藥機構雙方的基本權益和義務，購買的醫療、藥品服務範圍等可在長期協議中約定;醫藥機構一段時期(如年、季度、月)提供的服務量、付費方式、付費辦法和標準、考核指標以及其他管理要求等可在短期協議中明確。
(二)醫療保險經辦機構要逐步建立定點醫藥機構履約執行情況核查驗收制度，細化核驗內容指標，並將核驗結果與醫保費用結算支付相掛鉤，履約核驗情況定期向社會公佈。
(三)2015年12月底前已納入醫療保險定點的醫藥機構，且在2015年度內沒有發生違規的，從2016年起可簽訂長期(兩年)協議。2016年及以後新增的醫療保險定點醫藥機構，首次簽訂短期(一年)定點協議，連續兩年沒有發生違規行為的，可以簽訂長期(兩年)協議。
四、加強監督管理
(一)協議履行監督。醫療保險經辦機構和定點醫藥機構要嚴格遵循服務協議的約定，認真履行協議。對履行協議過程中出現的問題，要及時溝通、協商解決。對違反服務協議約定的，應當按照協議追究違約方責任。
(二)行政監督。各級人力資源社會保障部門根據社會保險法等相關法律法規和政策規定，通過抽查、調查、約談等多種方式，定期或不定期對醫療保險經辦機構和協議管理的醫藥機構執行醫療保險政策法規、評估、簽約、履行服務協議情況以及各項監管制度落實情況進行監督檢查，提出督查意見。對經群眾舉報和媒體曝光，涉嫌違規行為的，要進行專項重點督查。各級醫療保險經辦機構和定點醫藥機構應按要求如實及時提供相關情況。監督檢查中發現違法違規行為，應提出整改意見，並依法依規作出處理決定。涉及其他行政部門職責的，移交相關部門;涉嫌犯罪的，移交公安機關。
(三)社會監督。統籌地區人力資源社會保障部門要拓寬監督途徑、創新監督方式，探索通過參保人員滿意度調查、引入第三方評價、聘請社會監督員等方式，動員社會各界參與醫療保險監督。暢通舉報投訴渠道，並按屬地管理原則對投訴舉報情況進行核查處理。
1.第三方評價。各統籌地區人力資源社會保障部門要探索建立第三方評價機制，可通過政府購買服務等方式委託相關專業機構、學會、高校、科研院所等第三方依據相關法律法規、醫藥專業知識和醫療保險政策規定及協議條款內容等，對定點醫藥服務行為進行公平、公正評價核實，準確掌握定點醫藥機構管理服務情況，為監督服務協議履行、完善醫療保險定點管理政策提供客觀依據。
2.參保人員滿意度調查。各級人力資源社會保障部門可採取對參保人員問卷調查、電話訪問、信件調查、媒體網路調查等方式對醫療保險經辦機構和定點醫藥機構的服務管理進行滿意度調查，綜合評價其服務管理水平，查詢工作中存在問題和不足，促進醫保經辦機構和定點醫藥機構不斷提高服務管理水平，提升醫療保險的社會滿意度。
3.社會監督員監督。各統籌地區人力資源社會保障部門可邀請部分熱心公益事業、思想覺悟高、政治素質好、有一定醫保政策知識的社會各界人士擔任醫療保險社會監督員，定期或不定期向統籌地區人力資源社會保障部門和醫療保險經辦機構報告監督情況。社會監督員反映的違規情況，一經查實，將作為對定點醫藥機構處罰和退出的依據。
各級人力資源社會保障部門要統一思想、提高認識，明晰醫療保險行政部門和經辦機構的職能分工，轉換健全監管機制，完善醫藥機構協議管理。要加強與有關部門的協調合作，按照醫改工作要求，推進分級診療工作的開展，促進各級各類醫藥機構依法為參保人員提供必要、合理的基本醫療服務，控制醫療費用不合理增長，提高醫療保險基金使用效率。省廳將進一步加強對全省定點醫藥機構協議管理工作的指導監督。各統籌地區要按照省廳檔案要求，細化協議管理和監督檢查的具體內容，著力增強經辦能力，提升資訊化水平，提高管理效率。改革過程中要注意做好政策宣傳解釋，合理引導人民群眾和醫藥機構預期。同時，各地也要參照本通知精神，對工傷保險和生育保險醫藥服務機構的管理辦法進行完善。