日前，河南省人社廳出臺《河南省省直職工基本醫療保險定點醫藥機構協議管理辦法(試行)》(以下簡稱《辦法》)，取消原有的醫保定點醫院、定點藥店定點資格審查行政審批，轉為“寬進”、“嚴管”、“競爭”管理模式。
河南省直職工醫療保險定點醫藥機構協議管理辦法
為了完善經辦機構與醫藥機構的協議管理，規範醫藥服務行為，省人力資源和社會保障廳制定了《河南省省直職工基本醫療保險定點醫藥機構協議管理辦法(試行)》，以更好地滿足參保人員的基本醫療需求。這也是河南改進人社領域公共服務，簡政放權、簡化程式，取消“兩定”(即基本醫療保險定點醫療機構和定點零售藥店)行政審批的具體舉措。
更大範圍為參保者提供醫藥服務
據介紹，我省加強定點醫藥機構服務協議管理，採用分級管理制度。因此，《辦法》所稱定點醫藥機構，是指與省醫保經辦機構簽訂服務協議，為省直職工基本醫療保險參保人員提供醫藥服務的醫療機構和零售藥店。
在取消醫保定點醫藥機構資格審查行政審批事項後，從即日起，無論是公辦、社會辦的醫藥機構，均可對照相關條件按規定向醫保經辦機構申請納入醫保定點協議管理，社會保險行政部門不再進行前置審批，直接由醫保經辦機構組織評估、協商，並簽訂服務協議。
“這充分體現了‘寬進’的要求，可以更大範圍地為廣大參保人員提供日常就診和購藥服務。”省人社廳醫療保險處有關負責人說。
但“寬進”並不等於無限制進入。《辦法》規定，省醫保經辦機構須根據管理與服務的需要，制定當年定點醫藥機構規劃，合理確定定點醫藥機構納入協議管理的數量和分佈，並向社會公佈。
醫藥機構申請納入醫保定點協議管理的規則和程式包括：“自願申請、及時受理;考察評估、溝通談判;公示公告、協商簽約”。具體來說，依法成立的各類性質醫藥機構均可根據簽約條件，自願向省醫保經辦機構提出申請，其中，同一法人(負責人)主體的.相關定點醫藥機構，1年內有違規被暫停或3年內有違規被解除醫保服務協議記錄的不予受理;醫藥機構及其職工未按規定參加各項社會保險並足額繳納社會保險費的不予受理。
引入溝通談判機制是此次協議管理一大特點。省醫保經辦機構將根據評估結果，與醫藥機構平等溝通、協商談判，根據“公平、公正、公開”的原則，鼓勵醫藥機構在質量、價格、費用等方面進行競爭，選擇出服務質量好、價格合理、管理規範的醫藥機構作為擬簽訂服務協議的醫藥機構。
市民刷卡購藥和就診不受影響
《辦法》的施行，會不會影響現有的醫保定點藥店和醫療機構，影響到市民刷卡購藥和就診?
“不影響市民刷卡購藥和就診”，省人社廳相關負責人介紹，為做好此次新老制度的銜接，《辦法》釋出前已經省人社廳審查確定的定點醫藥機構資格繼續有效，省醫保經辦機構可在協商的基礎上與其簽訂服務協議。此外，醫療保險服務協議期限由經辦機構和醫藥機構協商確定，原則上每年一簽。在協議期限內考評合格的定點醫藥機構，可不再重新評估，直接續簽協議。
監督和管理更加嚴格。根據要求，人社部門將會通過協議的形式約定雙方的權利和義務，對定點協議管理的醫藥機構實施立體、全方位的監管，充分體現“嚴管”的理念。
其中，省醫保經辦機構對定點醫藥機構，採取日常檢查和年終考核相結合。省級醫療保險行政部門可通過參保人員滿意度調查、引入第三方評價、聘請社會監督員等方式，切實拓寬監管途徑，創新監管方式，加強對協議雙方的管理和監督。發現協議雙方有違法違規行為的，應提出整改意見，並依法作出行政處罰。涉及其他行政部門職責的，移交相關部門處理;涉嫌犯罪的，移送司法機關。
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申請納入醫保定點的必要條件
醫療機構原則上應位於鄭州市區範圍內，且周邊有一定省直職工基本醫療保險參保人群;與本單位職工簽訂勞動合同，職工按規定參加各項社會保險;建立藥品及醫用耗材進、銷、存臺賬，公佈醫療服務價格及藥品相關資訊;在營業場所顯著位置公佈投訴及舉報電話。
零售藥店原則上位於鄭州市區範圍內，營業面積不低於100平方米(不含辦公、倉庫等);周邊有一定省直職工基本醫療保險參保人群，原則上方圓500米內無其他省醫保定點零售藥店;具備及時供應基本醫療保險用藥、24小時提供服務的能力;營業時間內至少有1名藥師在崗;與本單位職工簽訂勞動合同，職工按規定參加各項社會保險。
相關解讀
按照新的管理辦法，在取消醫保定點醫藥機構資格審查行政審批後，無論是公辦、社會辦的醫藥機構，均可對照相關條件，按規定向醫保經辦機構申請納入醫保定點協議管理，醫保行政部門不再進行前置審批，直接由醫保經辦機構組織評估、協商，並簽訂服務協議。
“這充分體現了‘寬進’要求，可以更大範圍地為廣大參保人員提供日常就診和購藥服務。”河南省人社廳相關負責人表示，“寬進”並不等於無限制進入，《辦法》規定，醫保經辦機構須根據管理與服務的需要，制定當年定點醫藥機構規劃，合理確定定點醫藥機構納入協議管理的數量和分佈，並向社會公佈。
今後，申請醫保定點服務資格的醫藥機構，若存有歷史“汙點”，在規定時限內將不具有競爭資格。具體規定為，同一法人(負責人)主體的相關定點醫藥機構，1年內有違規被暫停或3年內有違規被解除醫保服務協議記錄的不予受理;醫藥機構及其職工未按規定參加各項社會保險並足額繳納社會保險費的不予受理。
此外，為鼓勵醫保定點醫藥機構間的良性競爭，醫保經辦機構將根據評估結果，與醫藥機構平等溝通、協商談判，根據“公平、公正、公開”的原則，鼓勵醫藥機構在質量、價格、費用等方面進行競爭，選擇服務質量好、價格合理、管理規範的醫藥機構作為簽訂服務協議的醫藥機構。
為切實保障參保人員的合法利益，今後，醫保經辦機構對定點醫藥機構，採取日常檢查和年終考核相結合。醫保經辦部門可通過參保人員滿意度調查、引入第三方評價、聘請社會監督員等方式，拓寬社會監督途徑，充分體現“嚴管”。
為做好醫保定點新老制度銜接，新的管理辦法實施前，通過醫保部門審查確定的定點醫藥機構資格繼續有效。醫保服務協議期限由醫保經辦機構和醫藥機構協商確定，原則上每年一簽。在協議期限內考評合格的定點醫藥機構，可不再重新評估，直接續簽服務協議。