蕪湖市基本醫療保險協議管理暫行辦法
蕪人社祕〔2016〕187號
各縣、區人力資源和社會保障局，各有關單位：
現將《蕪湖市基本醫療保險協議管理暫行辦法》印發給你們，請遵照執行。
2016年7月29日
蕪湖市基本醫療保險協議管理暫行辦法
第一章 總則
第一條 為完善基本醫療保險經辦機構與醫藥機構協議管理，提高管理服務水平和基金使用效率，更好地滿足參保人員基本醫療需求，根據《中華人民共和國社會保險法》、《關於完善基本醫療保險定點醫藥機構協議管理的指導意見》(人社部發〔2015〕98號)和《關於完善基本醫療保險協議管理的實施意見》(皖人社發〔2016〕11號)等有關規定，結合我市實際，制定本辦法。
第二條 本辦法所稱協議管理，是指醫療保險經辦機構(含授權經辦基本醫療保險業務的商業保險機構，下同)與醫藥機構按照“公開透明、公平規範、有序競爭”的原則，簽訂基本醫療保險服務協議，約定雙方的責任、權利和義務。其中，根據基本醫療保險服務協議，為基本醫療保險參保人員提供醫藥服務的醫療機構和零售藥店稱為協議醫藥機構。
第三條 本市行政區域內協議醫藥機構的申請、評估、談判、協議簽訂、監督及管理，適用本辦法。
第二章 相關職責
第四條 人力資源和社會保障行政部門負責統籌區內協議管理的指導工作，並對醫療保險服務協議雙方的履約情況進行監督。
第五條 醫療保險經辦機構負責承辦統籌區內職工醫療保險和城鄉居民基本醫療保險協議管理的具體事務，並按協議約定支付醫療保險基金。
第六條 協議醫藥機構根據協議約定，向參保人員提供優質、高效的醫藥服務。嚴格執行國家、省、市醫療保險、醫藥服務和收費管理的有關規定，主動接受參保人員、社會以及人力資源和社會保障等部門的監督。
第三章 協議管理程式
第七條 按照“佈局合理、雙向選擇”的原則，依法設立的各類醫藥機構均可根據醫療保險醫藥服務的需要和條件，自願向醫療保險經辦機構提出申請。
第八條 申請協議醫療機構應具備的基本條件：
(一)依法取得有效《醫療機構執業許可證》，營利性醫療機構，還需取得有效《營業執照》;
(二)遵守國家法律、法規和標準，開業以來(三年以內)未因嚴重違法違規受過有關部門行政處罰;
(三)具備與相應級別醫療機構相適應的規模、功能和技術隊伍，業務管理規範;
(四)主營業務專案80%以上屬於基本醫療保險範圍，有健全完善的醫療服務管理制度、財務制度，以及與醫療保險制度相適應的內部管理制度;
(五)配備計算機資訊管理系統，實行電子病歷和藥品、耗材“進銷存”系統管理，具備與醫保資訊系統聯網結算條件，並願意接受醫療保險經辦機構等管理部門實時監控;
(六)與本單位工作人員依法建立勞動關係，按規定繳納各項社會保險;
(七)醫療機構內獨立核算的部門或持有獨立《醫療機構執業許可證》的分支醫療機構，應單獨申請;醫療機構有多個執業地點的，各執業地點應按醫療機構設定標準分別提供相應的證明材料。
第九條 申請協議零售藥店應具備的基本條件：
(一)依法取得有效《營業執照》、《藥品經營許可證》和《藥品經營質量管理規範認證證書》;
(二)遵守國家法律、法規和標準，開業以來(三年以內)未因嚴重違法違規受過有關部門行政處罰;
(三)零售藥店經營面積，執業藥師、藥師配置符合食品和藥品監督管理部門的相關要求，經營場內所不準銷售與醫藥無關的商品;
(四)具備24小時供應基本醫療保險用藥的服務能力，基本醫療保險藥品備藥率達85%以上，其中，非處方藥品備藥率達95%以上，有健全完善且與醫療保險制度相適應的內部管理制度;
(五)配備計算機資訊管理系統，實行藥品、醫療器械等“進銷存”系統管理，具備同醫保資訊管理系統聯網結算條件，並願意接受醫療保險經辦機構等管理部門實時監控;
(六)與本單位工作人員依法建立勞動關係，按規定繳納各項社會保險;
(七)零售藥店連鎖經營或設立分支機構的，應以門店為單位申請，不得連鎖或連帶申請。
第十條 醫療保險經辦機構應自收到申請協議醫藥機構材料之日起，3個工作日內作出受理或不予受理的決定，並出具《受理告知單》或《不予受理告知單》。其中，材料不齊或不符合要求的，應實行一次性告知。
第十一條 對符合受理條件的零售藥店，由醫療保險經辦機構於每年的3月和9月集中組織人員實地驗收;符合受理條件的醫療機構，由醫療保險經辦機構定期集中組織第三方進行評估，驗收和評估工作應公平、公正和透明，並接受有關部門監督。
第十二條 第三方評估人員由相關專家、參保單位(人員)代表、經辦機構代表、相關政府部門代表、醫療行業代表等組成。每次參與評估人數不能少於7人(為奇數)，各類人員組成要保持均衡。
第十三條 醫療機構評估分數達80分及以上的，方為合格(具體評估專案及量化評分標準見附件4)。驗收以及評估的結果合格的，由醫療保險經辦機構在相關媒體上予以公示，公示期為7天。
第十四條 公示期內未收到舉報，或收到舉報但經核查不影響評估結果的，確定為我市協議醫藥機構，由醫療保險經辦機構與其協商，簽訂醫療保險服務協議。
第十五條 協議內容應符合相關法律法規和本市醫療保險政策，基本內容如下：
(一)雙方的權利、義務和職責;
(二)服務範圍、內容和質量;
(三)醫療費用控制指標;
(四)費用結算時間和方式;
(五)違約責任和賠付標準;
(六)資訊系統資料傳輸標準和保密責任;
(七)終止協議條件等。
第十六條 市醫療保險經辦機構擬定基本協議文字，協議雙方可根據實際需要增加補充條款。醫療保險服務協議期限分短期(按年度)和長期(2-4年)兩種，協議到期後雙方可續簽，逾期未續簽協議的，期間發生的醫藥費用，醫療保險基金不予支付。
第十七條 協議醫藥機構名稱、賬戶、法定代表人、單位性質、所有制形式、地址、診療科目等內容發生變更時，必須在15個工作日內向醫療保險經辦機構備案。逾期未備案的，醫療保險經辦機構有權中止履行協議。
第十八條 醫療保險經辦機構收到備案材料後應按照以下方式在10個工作日內對其變更內容進行復核處理：
(一)協議醫藥機構名稱、賬戶、地址、診療科目發生變更，且相關證照均按行業行政管理部門要求完成變更，醫療保險經辦機構應與其簽訂補充協議，變更相應的內容;
(二)協議醫藥機構法定代表人、單位性質、所有制形式發生變更，其中經政府部門批准或以本地企業上市、連鎖等擴大經營為目的的變更，且相關證照均按行業行政管理部門要求完成變更，醫療保險經辦機構應與其簽訂補充協議，變更相應的內容。否則，醫療保險經辦機構有權終止履行協議。
第十九條 醫療保險經辦機構與協議醫藥機構簽訂、解除、變更協議時，應向同級人力資源和社會保障行政部門報備，並及時向社會公佈。
第四章 履約規範
第二十條 醫療保險經辦機構和協議醫藥機構應嚴格遵循醫療保險服務協議的約定，認真履行協議;人力資源和社會保障行政部門應對醫療保險服務協議雙方的履約情況進行監督，並負責處理相關爭議。
第二十一條 醫療保險經辦機構有權檢查協議醫藥機構履約情況，除實地檢查外，檢查均應通過醫療服務監管資訊系統實現全程管理。協議醫藥機構應積極配合，如實提供相關資料，不得偽造、變造、謊報、瞞報、隱匿。
第二十二條 協議醫藥機構違反醫療保險服務協議約定的，醫療保險經辦機構應按照協議追究其違約責任。查實有騙取醫療保險基金的，應及時上報人力資源和社會保障行政部門。人力資源和社會保障行政部門應依法對其作出行政處罰，並將其記入醫療保險誠信記錄，向社會公佈。構成犯罪的，依法移交司法機關追究其刑事責任。
第二十三條 協議醫藥機構有下列情形的，醫療保險經辦機構應直接與其解除醫療保險服務協議，對已撥付的`違規費用全額追回，且同一法人或合夥人三年內不得重新申報基本醫療保險協議管理。
(一)由人力資源和社會保障行政部門責令限期整改，整改期滿，仍不合格的;
(二)被相關部門撤銷、吊銷或登出《醫療機構執業許可證》、《藥品經營許可證》、《營業執照》、《藥品經營質量管理規範認證證書》的;
(三)《醫療機構執業許可證》、《藥品經營許可證》、《營業執照》、《藥品經營質量管理規範認證證書》過期失效，仍繼續經營的;
(四)提供虛假材料，與醫療保險經辦機構簽訂協議的。
(五)其他造成社會惡劣影響的嚴重違規行為。
第二十四條 醫療保險經辦機構及其工作人員以欺詐、偽造證明材料或通過其他手段騙取醫療保險基金支出的，由人力資源和社會保障行政部門按照相關規定進行處理。構成犯罪的，移交司法機關依法追究其刑事責任。
第二十五條 醫療保險定點醫師違反相關醫保政策的，按照《關於印發蕪湖市城鎮醫療保險定點醫師管理暫行辦法的通知》(蕪人社祕〔2014〕384號)規定執行。
醫療保險參保人員違反相關醫保政策的，按照《蕪湖市參保人員重點監督檢查暫行辦法》(蕪人社祕〔2014〕557號)規定執行。
對醫療保險徵繳、支付和管理等環節中存在的違法、違規行為的監督舉報，按照《關於印發蕪湖市社會保險基金舉報獎勵管理辦法的通知》(蕪人社祕〔2015〕22號)規定執行。
第五章 附則
第二十六條 本辦法由市人力資源和社會保障局負責解釋。
第二十七條 本辦法自印發之日起執行，原基本醫療保險有關規定與本辦法不一致的，以本辦法為準。
第二十八條 本辦法下發之前原有協議醫藥機構在協議期內的，雙方繼續履約，醫療保險經辦機構要根據本辦法與其簽訂補充協議;協議期滿後按照本辦法執行。