護理記錄中存在問題分析與對策

       護理記錄是護理人員對病人的病情觀察和實施護理措施的原始文字記載，它是臨床護理工作的重要組成部分。新的醫療事故處理條例明確了護理記錄是病歷的重要組成部分，作為法律性檔案，護理文書中的每個文字、每個符號都具有十分重要的法律意義[1]。因此，規範護理記錄書寫，是減少差錯事故，防範各類醫療糾紛發生的重要環節。我們在抓臨床護理工作質量的同時加強對護理檔案書寫質量管理，特設專人負責對護理文書記錄進行檢查，並對存在問題的原因進行分析，針對產生問題的原因採取相應的對策。
        1  資料與方法
        1.1一般資料  
        抽取2010年1月－2010年12月出院病歷1234份，發現護理記錄中存在問題共計12項698例，統計分析見表1。
        表1  護理檔案書寫存在問題統計
        專案                                                                                 份數                 %
        字跡潦草、塗改、錯別字、書寫不符合格式                 184                 26.4
        護理評估不明確或不完整                                                 87                 12.5
        護理記錄與醫療記錄不相符                                                 56                 8.0
        病情記錄缺乏動態性、連續性                                                 49                 7.0
        醫囑與護士執行時間不吻合                                                         65                 9.3
        眉欄、底欄專案填寫不完整，頁碼錯誤                                 43                         6.2
        輸液滴數與醫囑滴數不一致                                                         72              10.3
        特殊操作治療的護理記錄                                                          28                       4.0