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血壓病人的麻醉
李衛
4川省攀枝花市中西醫結合醫院麻醉科
高血壓是常見病,多發病,隨著人們生活水平的提高和膳食結構的變化,生活節奏的加
快,我國高血壓病人在不斷增加,根據1991年普查推算,我國高血壓病人超過1億,60歲
以上人群45%~50%有高血壓,中青年高血壓病人也日益增多.手術人群在增加,手術伴高
血壓的比例明顯增多,麻醉醫生在圍麻醉手術期處理高血壓也是屢見不鮮的常事,但是,保
證患者平穩渡過圍術期也並非易事.
1. 高血壓的定義與分類
(1) 定義
高血壓是以體迴圈動脈壓增高為主要表現的臨床綜合徵,分為原發性高血壓和繼發性高
血壓.95%的患者是原發性高血壓,5%的是繼發性高血壓.按照1999年WHO/ISH統1標
準,收縮壓(SBP)≥140mmHg和(或)舒張壓(DBP)≥90mmHg,即診斷為高血壓.根
據增加水平,將高血壓分為1,2,3級.理想血壓,SBP<120mmHg,DBP<80mmHg;正
常血壓,SBP<130mmHg,DBP180mmHg,DBP>110mmHg;單純收縮期
高血壓,SBP≥140mmHg,DBP<90mmHg;亞組臨界收縮期高血壓SBP140~149mmHg,
DBP55歲,女>65歲,吸菸,飲酒,總膽固醇>6.5mmol/L,
糖尿病,高血壓家族史,肥胖.
2. 高血壓並存靶器官損害:左心室大,蛋白尿,血肌酐106~177umol/L,視網膜動脈
變細.
3. 高血壓併發症:腦血管疾病,心血管疾病,腎臟疾病.
WHO/ISH根據高血壓水平結合心血管病危險因素和同時並存其他疾病的情況又將高血
壓分為4類.
1. 低危 指1~3級高血壓,無上述危險因素,無靶器官損害和有關心血管併發病.
2. 中危 指1~3級高血壓,並存1~2個危險因素.
3. 高危 並存3個以上危險因素或靶器官損害和(或)糖尿病及3級(重度)高血壓
者.
4. 極危 1~2級高血壓,伴有心血管併發症;3級高血壓並存1個以上危險因素,靶器
官損害和(或)併發症者.
2 高血壓的病理生理改變
高血壓病理改變主要在血管.心臟和腎臟早期病理生理變化不大,僅表現為心排血量增
加和全身小動脈張力的增加,血管順應性降低.長期高血壓,血容量減少,血液濃縮,粘滯
度增加.高血壓持續進展可引起全身小動脈病變,表現為小動脈玻璃樣變,中層平滑肌細胞
增殖,管壁增厚,管腔狹窄,使血壓維持和發展並進而導致重要靶器官如心,腦,腎損害和
動脈粥樣硬化的形成及發展,主要累及中,大動脈.
中華麻醉線上 2007年9月
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(1)心臟 長期外周血管阻力升高,心臟後負荷增加,使左心室擴大.高血壓發病過程
中的兒茶酚胺,血管緊張素II等物質也可刺激心肌細胞肥大.心臟肥厚擴大,稱為高血壓
心臟病,最終可致心肌勞損,心肌缺血,甚至心力衰竭.長期高血壓可使脂質在大,中動脈
內膜下沉積,引起動脈粥樣硬化,如冠狀動脈粥樣硬化.
(2)腦 腦部小動脈硬化及血栓形成可致腦腔隙性梗死.腦血管結構薄弱,易形成微動
脈瘤,當壓力升高時可引起腦血管破裂,出血.長期高血壓,可引起腦動脈血管粥樣硬化,
併發腦栓塞.腦血管自身調節不適,引起腦缺血缺氧,腦水腫,甚至腦血管意外.急性血壓
升高時引起腦小動脈痙攣,缺血,滲出,致高血壓腦病.
(3)腎臟 腎小球入球小動脈硬化,腎實質缺血.持續高血壓致腎小球囊內壓升高,腎
小球纖維化,萎縮,最終導致腎功能衰竭.
(4)視網膜 視網膜小動脈也從痙攣到硬化,可引起視網膜水腫,滲出,甚至出血.眼
底檢查可以瞭解高血壓病變的`進展程度.
3 常用抗高血壓藥
(1) 利尿藥 利尿藥排鈉利尿,造成體內鈉和水的負平衡,使細胞外液及血容量減少,
心排血量降低而降壓.常分噻嗪類,袢利尿劑和保鉀利尿劑3類.噻嗪類應用最普遍,糖尿
病及高脂血症患者慎用,痛風患者禁用.保鉀利尿劑可引起高血鉀,不宜與ACE抑制劑合
用,腎功能不全者禁用;袢利尿劑利尿迅速,腎功能不全,高血壓伴心衰者多用,但過度作
用可致低血壓,低血鉀.另有利尿劑吲達帕胺,同時具有利尿和擴血管作用.對於小動脈收
縮引起的高血壓血容量嚴重不足,使用利尿劑有害無益,尤其術前禁食禁飲者,不宜使用.
(2) β受體阻滯劑 降壓機制不清楚.β受體阻滯劑阻滯心臟β1受體,減少心排血量,
抑制腎素分泌,降低血壓;同時降低外周交感神經活性,使血壓下降.β受體阻滯劑降壓作
用緩慢,適用於輕中度高血壓,特別是心率快的中青年患者或合併有心絞痛,心肌梗死後的
高血壓患者.但是,β受體阻滯劑對心肌收縮力,房室傳導及竇性心律均有抑制,可引起血
脂升高,低血糖,末梢迴圈障礙,乏力及加重血管痙攣.因此,不宜用於充血性心力衰竭,
支氣管哮喘,糖尿病,病態竇房結綜合徵,房室傳導阻滯,外周動脈痙攣.冠心病患者長期
用藥不宜突然停用,否則可誘發心絞痛.
(3) 鈣通道阻滯劑(CCB) 阻滯鈣離子L型通道,使進入細胞內的總鈣量減少導致小
動脈平滑肌鬆弛,外周血管阻力降低,心肌鈣離子內流減少,心肌收縮力減低,使血壓下降.
CCB有維拉帕米,地爾硫卓及2氫吡啶類3組藥物,前兩組抑制血管平滑肌,並抑制心肌
收縮及自律性和傳導性,不宜在心力衰竭,竇房結功能低下或心臟傳導阻滯患者中應用.2
氫吡啶(如硝本地平,尼卡地平,尼莫地平,尼群地平,氨氯地平)近年發展迅速,其作用
阻滯血管平滑肌鈣通道為主,對心肌收縮力,自律性及傳導性抑制少.其中尼卡地平為高度
特異作用的短效鈣通道阻滯劑,抑制鈣內流,舒張平滑肌細胞,擴張動脈,產生降壓作用,
選擇性的擴張冠狀動脈,擴張腎小動脈,增加血流量,起效快,效果好.適宜中重度高血壓
的治療,尤其是老年人收縮期高血壓及麻醉中高血壓的處理.
(4) 血管緊張素轉換酶抑制劑(ACE) ACE抑制藥是近年進展最為迅速的1類藥物.
通過抑制ACE使血管緊張素II生成減少,同時,抑制激肽酶使緩激肽降解減少,兩者均有
利於血管擴張,使血壓降低抑制劑對伴有心力衰竭,心肌梗死後,糖耐量減少或糖
尿病腎病蛋白尿等合併症的高血壓患者尤為適宜,但可引起咳嗽反應.高血鉀,妊娠,腎動
脈狹窄患者禁用.
(5) 血管緊張素II受體阻滯劑 通過對血管緊張素II受體的阻滯,阻滯血管緊張素對
血管收縮,水鈉瀦留及細胞增生等的不利作用.適應症與ACE抑制劑相同,但不引起咳嗽
反應.血管緊張素II受體阻滯劑降壓作用平穩,可與大多數降壓藥物合用(包括ACE抑制
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劑).
(6) 直接作用於血管平滑肌的擴血管藥 如硝酸甘油,硝普鈉.血管內皮舒張因子,
即1氧化氮(NO)在血管內皮細胞中經1氧化氮合酶催化L-精氨酸生成的,NO從內皮細
胞彌散至血管平滑肌細胞,啟用鳥苷酸環化酶,增加細胞內cGMP含量,啟用依賴cGMP
的蛋白激酶,後者促進平滑肌肌球蛋白去磷酸化,鬆弛血管平滑肌.硝酸甘油,硝普鈉在體
內均釋放NO,直接鬆弛小動脈和靜脈血管平滑肌,降低外周血管阻力,使血壓下降.同時
減輕心臟負荷,降低室壁張力及心肌順應性,有利於改善心功能.但硝酸甘油擴張容量血管
更為明顯,降低心臟前負荷佔優勢,左心室充盈壓可大幅度下降,外周血管阻力降低,心排
血量,每搏量變化不大,心肌氧耗減少.硝普鈉作用時間較硝酸甘油短,見光易分解.2者
用量大時可出現心動過速,停藥後血壓很快回升.
(7)交感神經抑制劑 分中樞性交感神經抑制劑(如可樂定,甲基多巴)及外周性交感
神經抑制劑(如胍乙啶,利血平).
(8)α受體阻滯劑 分為選擇性和非選擇性兩類.非選擇性類如酚妥拉明,除用於嗜鉻
細胞瘤外,1般不用於治療高血壓.選擇性α1受體阻滯劑通過對突觸後α1受體阻滯,對抗
去甲腎上腺素的動靜脈收縮作用,使血管擴張,血壓下降.本類藥降壓作用明確,對血糖,
血脂代謝無副作用,但可出現體位性低血壓及耐藥性.
4 術前準備
術前對高血壓患者作出全面合理的評估,應明確以下方面的情況.
(1)高血壓是原發性還是繼發性
手術前首先全面系統評估高血壓的診斷.對繼發性高血壓,要明確病因診斷,特別要警
惕未診斷出的嗜鉻細胞瘤.這種疾病在明確診斷前麻醉手術,若術前術中準備不充分,對病
理生理改變不清楚,術中可能發生高血壓危象和(或)嚴重低血壓,甚至導致死亡.
(2)高血壓分級及進展情況
血壓越高,病程越長,心,腦,腎等臟器易受損,麻醉危險性愈大.對於病程雖短,但
病情進展快,表現為急進危重,心腦腎等臟器受累發病急驟,麻醉風險愈大.
(3)靶器官受累情況
1.心臟 病人有無心力衰竭表現(如運動性氣短,夜間咳嗽等).有無心絞痛發作和心
肌梗死病史.完善X線胸片,心電圖,超聲心動圖等檢查,注意有無心力衰竭徵象,有無
心肌肥厚,心臟傳導功能障礙,心肌缺血和心肌梗塞表現.
2.腦 病人有無腦缺血和腦血管意外病史.通過檢查眼底視網膜,判斷腦動脈受累程
度.還可以通過顱腦彩色多普勒檢查腦動脈血流,判斷腦血供及腦血管情況.必要時可行腦
血管造影檢查.
3.腎臟 長期血壓升高可致進行性腎硬化,並可加快腎動脈粥樣硬化,引起腎功能改變,
病人可表現蛋白尿,腎功能損害的臨床表現.通過尿常規,血尿素氮和肌酐等檢查,可判斷
有無腎功能損害及其受損的程度.
(4)其他合併疾病及相關危險因素
高血壓病人伴有糖尿病,肥胖,高血脂,阻塞性睡眠呼吸暫停綜合徵,腦血管意外史,
患者年齡男大於55歲,女大於65歲,吸菸,飲酒等危險因子,麻醉危險因子大.
(5)高血壓治療情況
明確抗高血壓藥的種類,藥理作用和藥效,病人用藥情況及其治療效果,有無併發疾病,
是否需要繼續抗高血壓治療,明確抗高血壓藥物對麻醉病人的影響,術前是否需要停用或換
用抗高血壓藥.需停用,停多長時間,需換用,換何種抗高血壓藥物.術前對高血壓病人全
面系統的評估,作好充分的麻醉前準備工作,可使麻醉過程平穩,顯著減少或預防麻醉危險,
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保證病人安全.
(6)術前準備
美國國家高血壓檢出,評價和治療聯合委員會(JNC)2003年5月公佈的第7版指南
(JNC7)指出:"對於50歲以上的高血壓患者,收縮壓升高比舒張壓升高更為重要的危險
因素,而且多數患者收縮壓比舒張壓更難控制,治療重點應放在收縮壓達標上."除急診手
術外,對1般擇期手術應在高血壓得到控制後進行,儘可能使舒張壓控制到低於100mmHg,
收縮壓小於140mmHg.而且血壓不能只依據1次測定結果而定,應參考12~24小時期間多
次測定的結果.長期服用抗高血壓藥的病人,應延續用藥至術晨.利血平可使體內兒茶酚胺
貯存耗竭,在停藥後7天體內兒茶酚胺含量才恢復正常,長期應用後恢復時間延長至兩週.
長期使用,術前應停用,換用其他抗高血壓藥,以免麻醉中出現嚴重的低血壓.可樂定是中
樞性抗高血壓藥,通過激動中樞α2受體,激動延髓腹外側核吻側端的I1咪唑受體,降低外
周交感神經張力而致血壓下降.長期應用突然停用可樂定,可使血漿兒茶酚胺增加1倍,停
用後24小時可出現可樂定停藥綜合徵,表現為躁動,頭痛,腹痛,噁心,嘔吐,血壓嚴重
升高,甚至高血壓危象.術前可樂定治療的病人,按以下原則處理:如果估計手術後很快口
服藥物,術前可繼續用藥,麻醉前1小時服1次,手術後繼續用;如果手術後不能口服藥物,
手術前3天逐漸減量,改用注射劑,至術前1日停用可樂定,手術後先用注射劑,待可口服
後再口服制劑.長期用β受體阻滯劑者,特別是冠心病患者,突然停藥可誘發心絞痛;如果
採用椎管內麻醉,交感神經受抑制,術中可引起心動過緩,心肌收縮功能嚴重受抑制,出現
迴圈功能嚴重抑制,危及患者安全.長期使用利尿劑的病人,要注意電解質紊亂的發生,特
別是低血鉀.
高血壓病人易激動,情緒激動時,血壓易升高.術前做好病人的解釋安慰工作,消除患
者的精神負擔.手術前晚睡前半小時口服鎮靜劑安定5~10mg,或咪唑安定5~10mg,或舒
樂安定1~2mg,保證充足睡眠.對於體質差或高齡患者,劑量酌減或免用,以免抑制呼吸
功能.手術前30分鐘肌注咪唑安定0.05~-1,亦可肌注哌替啶50~100mg,異丙嗪
25mg,可產生良好的鎮靜作用.體質差或高齡患者,劑量酌減或免用,以不抑制呼吸為前
提.對於術前用β受體阻滯劑和利血平的病人,麻醉前常規用阿托品,以防止麻醉中心動過
.
5 麻醉實施
高血壓病人到手術室,仍有不少患者高度緊張,尤其急診手術高血壓病人,所以應立即
監測BP,HR,SpO2,常規吸氧,靜注咪唑安定1~2mg,5~10分鐘後血壓可下降到安全範
圍,即可實施麻醉操作.如果血壓仍很高,又行椎管內麻醉或神經阻滯,則靜注硝酸甘油
50~250ug,或硝普鈉50~250ug,尼卡地平1~2mg,烏拉地爾12.5~25mg,血壓可降到安全
範圍;如果行全身麻醉,先麻醉誘導,誘導給藥宜緩,分次小劑量給藥,使血壓緩慢安全地
下降,麻醉誘導完後,血壓仍高,再按前述給予降壓藥.注意此過程宜緩,禁忌傾瀉式給藥,
使血壓急劇下降,降壓藥宜多次小劑量應用,也儘量選用短效降壓藥,以免發生嚴重低血壓,
引起迴圈功能嚴重抑制.
高血壓病人的麻醉,根據手術要求和病情需要,選擇對迴圈功能影響最小的麻醉方法和
麻醉藥物,尤其對未經治療的高血壓病人,心腦血管意外的危險性很高,術中血壓波動大.
手術麻醉中操作刺激,亦可引起血壓升高,嚴重時有誘發急性心力衰竭,腦水腫和(或)腦
血管破裂的危險,在手術麻醉中也可出現低血壓.
上肢手術可選用臂叢阻滯,中下腹部或下肢手術可選用單純硬膜外阻滯或蛛網膜下腔阻
滯或聯合腰麻硬膜外麻醉(CSEA);對於體質好的輕度高血壓行上腹部手術,可應用單純
硬膜外阻滯;對於年齡高或體質差的病人,宜選用全身麻醉;對於體質好的患者,也可選用
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全麻複合硬膜外阻滯.胸科手術,神經外科手術則選用全麻,對極危病人急診搶救手術則選
全麻.
(1)聯合腰麻硬膜外麻醉(CSEA)
1般認為蛛網膜下腔麻醉對高血壓病人血壓波動大,不宜選用.近年來,大量臨床實
踐證明,對於1,2級高血壓病人,實施CSEA時,用小劑量,低濃度局麻藥,如0.2%~0.5%
羅哌卡因或0.5%布比卡因8~12mg麻醉時,將麻醉平面控制在T8-10,不僅起效快,麻醉滿
意,而且平面易控制,血流動力學穩定,術中出現高血壓的機會小.麻醉平面不夠時可用硬
膜外麻醉去銜接,往往給2%利多卡因5ml或混合液(需肌鬆者用2%利多卡因5ml+0.75%
布比卡因5ml,不需肌鬆者用2%利多卡因10ml+0.75%布比卡因5ml+0.9%NS5ml)5ml既可
滿足手術要求,又能延長作用時間,明顯減少局麻藥用量.椎管內阻滯使交感神經受抑制,
外周血管擴張,外周血管阻力下降,心肌收縮功能也有1定程度的下降,麻醉起效後,血壓
下降.高血壓病人外周血管阻力高,小動脈收縮,血容量不足,椎管內阻滯後比正常血壓者
更容易下降.為避免血壓驟降,除控制麻醉平面外,應適當擴容,第1小時可以
10~-1.h-1速度補液.如果血壓下降大於20%應及早處理,靜注麻黃素5~15mg,對於
心率過慢者,靜注阿托品0.25~0.5mg,血壓心率絕大多數病人都能達滿意水平,不宜等到
血壓小於100/60mmHg再去處理,否則,可出現低血壓引起臟器灌注不足,導致缺血缺氧
等嚴重後果.對於某些病人麻醉前血壓升高大於180/110mmHg,不宜急於降壓,應先靜注
咪唑安定1~2mg,絕大多數病人血壓可下降到安全範圍.如果血壓仍高,建議用短效降壓
藥硝酸甘油50~250ug或硝普鈉50~250ug,尼卡地平10~-1,將血壓降到安全範圍,
再行椎管內麻醉,否則易引心腦血管意外和椎管內麻醉出血平面固定後,手術麻醉
中輔助鎮靜鎮痛藥咪唑安定2~4mg,芬太尼1~-1.如果術中血壓仍高,可用烏拉地爾
0.3~0.5mg. kg-1靜注或尼卡地平10ug. kg-1或硝酸甘油1~2ug. kg-1靜注,使血壓有1定幅度的
下降即可,防止降壓藥用量過大過多致嚴重低血壓,防止降壓藥和麻醉藥所致血壓下降的同
時作用,導致血壓急劇下降.如果術中心率仍快,靜注艾司洛爾0.5~1mg. kg-1 控制心率,
小量分次用藥,防止心動過緩.術中監測ECG,BP,SpO2,尿量,常規吸氧.手術結束,
麻醉作用逐漸消退,動脈血管收縮,如果麻醉過程中血容量已補足,可出現血容量過高,血
壓升高,尤其高齡患者,心功能不全的病人易發生心力衰竭和肺水腫及腦血管意外.此時可
硬膜外給鎮痛或(和)使用擴血管藥物,必要時用小劑量利尿劑,如速尿5mg,但要防止低
血鉀發生病例選擇得當,麻醉實施及管理到位,血壓多較平穩,可達滿意水平,能
順利渡過圍術期.
(2)硬膜外全麻聯合麻醉(CEGA)
全麻可有效控制呼吸,保證呼吸道通暢,充分供氧,肌鬆良好,抑制大腦高階中樞,病
人無痛感,有利於手術麻醉中的各種處理,是高血壓病人常用的麻醉方法.但是全麻仍不能
完全阻滯手術麻醉的有害刺激引起的不良應激反應.有些操作可引起血壓波動非常大,麻醉
管理難度增加.硬膜外聯合全麻在胸科,中上腹部大手術可選用,特別對冠心病患者有益處.
胸段硬膜外阻滯,強呼叫小劑量,低濃度的局麻藥,常規試探量1%利多卡因5ml,當術中
迴圈穩定時追加0.8%~1%利多卡因5ml.對於體質好年齡不高的病人可用混合液(2%利多
卡因10ml+0.75%布比卡因5ml+09%NS5ml)3~5ml,對於體質差或年齡大的病人,用0.8%~1%
利多卡因3~5ml,這樣不僅可阻滯或部分阻滯有害刺激的神經傳導,減少麻醉藥,鎮痛藥,
肌鬆藥的用量,而且交感神經在1定程度上受抑制,外周動脈血管擴張,迴圈阻力下降,血
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