臨床實習是醫學生實現基礎理論知識向臨床實踐過渡的重要環節，是對其在校期間基礎理論知識、臨床理論知識、思維判斷分析能力的綜合檢驗，也是實習生走向臨床工作前的最關鍵的塑型和訓練[1]。帶教查房是理論教學和臨床實踐的結合，是臨床實習的重要環節，在每一位醫學生成長為臨床醫師的過程中都會留下深刻的烙印，關係到學生向醫師“轉變”的速度與質量。我院為三級甲等大型綜合醫院，也是一家重要的教學中醫院，每年都有大量的實習醫師入院培訓。中醫教學醫院同時要承擔中醫和西醫的臨床教學，任務繁重。且內科涉及的醫學基礎知識多，病種複雜，理論更新快，給臨床帶教帶來了一定的難度。如何在臨床帶教中改善教學方法，提高教學水平，讓學生同時掌握運用中西醫知識和技能，是中醫教學醫院臨床教學的核心問題，也是每一位內科帶教醫師所面對的難題。本人通過近年的內科臨床帶教，有以下體會，撰寫如下。
1合適病例著重講解
內科是一門理論知識運用性很強的學科，需要對病例進行反覆的分析、觀察才能培養較好的臨床思維能力。在傳統教學模式下，我們經常可以聽到實習醫學生抱怨“實習三部曲”：被動地跟著帶教老師詢問病史，抱著病歷查房，僵硬地書寫病程記錄。如何發揮學生的主觀能動性，提高學生的成就感而增加其學習興趣，是每一位帶教老師首要思考的問題。選擇合適的臨床病例進行教學，能使課本上枯燥的知識變成活生生的事實，形象生動，易於理解，記憶深刻，然而臨床病例多而雜亂，帶教查房的時間又有限，選擇少數合適的病例著重講解尤為重要。首先應選擇常見病、多發病中病情較為典型的病人，且具備比較完整的病案、相應的實驗室檢查及輔助檢查。學生可以通過這個典型病案完成從問診、查體、診斷、鑑別診斷到治療、預後這樣一個完整的臨床過程，基本掌握此類疾病的發病特點、病因病機、臨床表現、治療方法等，遇到類似病例時達到舉一反三、觸類旁通之效。其次要注意選擇難易適中的病例，過於簡單，難以給學生討論和鑑別診斷的空間；如果過於複雜或罕見，則會使帶教查房變成填鴨式的教學講課，不利於激發學生對疾病學習的興趣和求知慾。還要注意病例選擇的中醫特色，可安排一些多證型相兼或者是可以從不同角度辨證的案例，培養學生基本的辨證思路，使學生逐漸認識並掌握臨證時應有的思維技巧和治療思路。此外，還可以選擇中醫和西醫兩方面都具有可爭議性的病例，爭議性可充分調動學生的積極性，讓學生思考並展開討論。當然，查房前應提前告知第2天的查房內容，讓學生翻閱病例，熟悉患者的病情和治療情況，並事先查閱該類疾病診斷和治療的相關知識，對需解決的問題有初步的瞭解及疑問，有利於查房時的師生互動，達到事半功倍的效果。
2問診體查樣樣基本
疾病都具有一定的'病史、症狀和體徵，病史、症狀的收集在於醫生的“問功”，而陽性體徵的發現在於體格檢查的正確與否。進入實習階段的學生，面對理論知識與臨床實際問題的脫節，在問診時常常思路不清，主次不分。帶教老師應針對學生缺乏臨床實踐經驗及應變能力、缺乏獨立性的弱點，一方面要鼓勵學生多練習、多思考、多總結，增強其臨床實踐的思想性和科學性，避免隨意、盲目性。另一方面，由於臨床思維的物件是不同的病人及其不斷變化的病情，要認識到觀察和判斷有明顯的動態性[2]。學生在與患者交流的過程中，還要注意學習如何尊重病人，如何把握與患者溝通的技巧，如何引導病人述說病史，這對培養學生的職業態度、醫德醫風，獲得可靠的病史資料，都有切實有效的幫助。體格檢查手法生疏且不規範，檢測順序錯誤，遺漏陽性體徵是醫學生的常見表現。帶教查房時對每個病人都進行系統全面的體檢示範是難以辦到的，帶教老師可以對輪科的每一批學生作一次全面的體檢示範，以後每一天的查房中有順序地針對某一個體檢的內容進行細緻深入的講解和示範操作，次日再對另一個體檢內容進行講解和示範，如此連續進行，把眾多的內容分解消化在每一天的查房之中，學生容易消化，老師也不用屢次示範操作[3]。在實習生進行專科檢查時，帶教老師及時糾正學生操作錯誤的同時，要特別引導學生注意所查病人重要的陽性體徵及其在病程演進中的變化，培養學生操作的細心、耐心，學會從體查中尋找臨床診療的線索。善於運用舌象與脈象尋找辨證依據，是中醫院內科帶教的特色和重點。剛進入實習期的學生常會感到難以掌握舌象、脈象的辨證要素。可首先讓學生結合八綱辨證，學會用舌象辨寒熱、脈象辨虛實的基本運用，再逐步深入。舌診時注意提示學生從舌形、舌態、舌質、苔色、苔質、舌底絡脈等各個角度觀察、比較；切診時一邊結合患者的典型脈象，一邊讓學生默默回憶相關脈象的文字描述，讓學生通過親身體會將書本知識轉化為臨床技能。
3師生互動好問連連
臨床帶教學習的時間、方式和氛圍與大學理論課程學習是完全不同的，“填鴨式”的方式容易使學生產生被動學習的情緒而事倍功半，這就需要培養學生高度的自律性，強烈的學習熱情，善於發現問題，提出問題，思考、討論問題，從而提高臨床思維能力及處理問題的能力。然而，在查房過程中，很多實習生很少發言，偶爾被問時還常常不能把心中的想法完整正確地表述出來，處於一種被動的學習狀態。因此，帶教查房和查房後的討論需要一個“相互提問”的活躍氣氛，強調師生的教學互動。帶教老師在查房中，要處於引導地位，注意傾聽學生的彙報、從他們的分析中找出其思維曲線，及時提出問題，引導學生進行思考、尋找正確答案。由於受到知識水平、性格和帶教環境的影響，學生不一定能提或敢提出問題，帶教老師要積極鼓勵學生多提問。尤其在床邊查房後的討論中，學生要克服膽怯心理，暢所欲言，將自己查房前準備的內容充分展示出來，對於不理解、帶有疑惑的問題敢於提問，針對帶教老師提出的問題敢於回答，要做到知無不言。對於具有爭議的問題，可以讓他們展開討論，儘可能依靠他們自己的努力找到答案，老師則加以適當的提示和引導。激發學生以學為樂，主動學習，主動思考，對學生的成長是很有意義的。比如從中醫角度而言，討論一個病例的辨證治療，並沒有唯一和絕對的正確，帶有充分辨證依據的結論都是具有可行性的，正是中醫治療方法靈活多樣的體現。關鍵是同學們在充分互動討論中，不斷加深他們對臨床每一個問題的理解，提高對問題廣度和深度的認識，對問題分析、觀察的能力，加深學習體會，達到教學相長，寓教於學的“雙贏”。
4中醫西醫齊頭並進
由於中西醫結合是中醫院內科的未來發展方向，因而在臨床教學中，應貫徹“中西醫結合、中西醫並重”的原則[4]，向學生傳授中西醫兩套知識。在中醫院現在的醫療環境和培養體系下，中醫學生在學好中醫知識的同時，也要重視現代醫學知識的學習。在現代很多疾病領域，中醫都有著獨特的價值和地位，中西醫結合，充分發揮2種治療方法各自的優勢為患者服務才是可取之道。目前的臨床診療中，辨證與辨病相結合已經是中醫學廣泛應用的診斷方法，較好的西醫基礎知識可以為辨證施治提供素材，引入不斷更新的現代醫學知識也有助於推動中醫的辨證施治。因此，臨床帶教老師的責任是結合各系統疾病本身的特點，引導學生學會分析各疾病中西醫治療優勢，運用中西醫結合治療以達到更好的療效。這樣既能樹立學生對中醫的信心和自豪感，還能培養學生靈活、全面的臨床思維，儘可能運用中西醫結合的治療方法取得最佳的療效。名老中醫經驗是名老中醫們在長期與疾病鬥爭中形成的診療疾病的經驗總結，是他們深厚的理論功底和豐富的臨床經驗相結合的產物[5]。因此，在帶教過程中，老師還可以適當穿插一些有關名老中醫對於該病證的臨證用藥習慣和特點，尤其是某些名家的“專病專方”。對加強學生臨床辨證論治能力、提高學生學習興趣和增強學習信心都有積極的意義。
5總結
進入臨床實習的醫學生，已經具備了一定的醫學知識。但受到課堂教學的侷限性，面對臨床病人，就會感到茫然不知所措。在查房過程中，帶教教師應努力挖掘學生的潛力與積極性，一步步引導學生將醫學知識學習與臨床思維訓練儘快銜接起來，使學生在不同時間和不同環境中反覆練習，提高學生思維的獨立性、靈活性和邏輯性[6]，逐步學會辨證的、全面的思考問題，以達到最佳的教學效果。