關鍵詞：李毅剛 電解剖標測系統 心房顫動 肺靜脈 射頻導管消融 雙Lasso導管
編者按：電解剖標測系統引導下，有明確心電學隔離終點的環肺靜脈及其周圍組織隔離是1種安全、有效的治療陣發性和持續性房顫的方法。這個方法的應用有助於揭示房顫的誘發和維持機制。肺靜脈及其周圍的心房組織在房顫的誘發和維持中起著重要的作用。
【摘要】 目的 採用雙Lasso導管標測技術行環肺靜脈及其周圍組織隔離預防心房顫動復發。方法 13例心房顫動(房顫)患者，男性8例，女性5例，平均年齡為(56±8)歲，行電生理檢查和射頻導管消融。其中，8例為頻發的陣發性房顫(1～20年)，5例為持續性房顫(1～4年)。竇性心律下起搏遠端冠狀靜脈竇或房顫發生時，利用電解剖系統進行左心房重建。然後，將兩根Lasso多極導管同時置於右(左)上、下肺靜脈之內。在距肺靜脈口1cm左右處行環肺靜脈及其周圍組織電隔離。消融終點為左心房-肺靜脈／周圍組織完全性阻滯，表現為放電時肺靜脈電位消失。結果 7例陣發性房顫患者在竇性心律下電隔離成功，5例持續性房顫和1例陣發性房顫患者在竇性心律和房顫發生時電隔離成功。3例患者放電時房顫終止：左肺靜脈隔離時房顫終止1例，右肺靜脈隔離時房顫終止1例，左肺靜脈隔離完成後54s自行終止1例。其餘3例需體外電轉復。消融術時間為(256土56)min，X線曝光時間為(39±11)min。無併發症發生。在術後平均隨訪(104±50)d，只有1例患者在第71d時出現不典型心房撲動，自行終止。其餘12例患者均無房性快速性心律失常復發。結論 有明確心電學隔離指標的環肺靜脈及其周圍組織電隔離是1種安全有效的方法。肺靜脈既可為房顫的誘發機制，亦有可能參與房顫的維持機制。
心房顫動(房顫)是臨床最常見的1種心律失常：房顫的消融治療仍然是目前研究的熱點。1998年，Haissaguerre等[1]發表了里程碑式的研究，證實陣發性房顫常由起源於肺靜脈的早搏所誘發。以此為基礎，出現了肺靜脈灶性消融[1,2]和幾種肺靜脈隔離的方法[3-7]。但房顫的複發率高，肺靜脈狹窄的發生率高。隨後Pappone等[8]建立了在3維標測引導下的肺靜脈-左心房連線處的左心房壁的環肺靜脈消融術。3維標測引導下的環肺靜脈消融術和肺靜脈節段性隔離術的對比研究表明，對陣發性房顫患者前1種方法比後1種方法更有效[9]。但環肺靜脈消融術也有其不足之處。此方法所採用的消融終點(消融環內雙極電圖電位振幅＜0.1mV和跨越消融線的激動時間延遲＞30 ms) 不能準確判斷消融線是否透壁、完整。最新研究表明，利用這種方法消融後，只有＜20%的肺靜脈產生了完全性隔離[10]。目前，雖然對房顫消融時是否需要肺靜脈完全隔離有爭議，但多數學者認為，肺靜脈完全隔離可減少房顫的複發率[10,11]。
本組的目的是在3維電解剖標測系統(Carto)引導下行環肺靜脈消融治療房顫，同時利用肺靜脈內兩根置於同側肺靜脈狀電極導管(Lasso導管)的方法證實左心房與肺靜脈／肺靜脈口周組織完全隔離。
資料和方法
患者資料
13例房顫患者進行電生理檢查和射頻導管消融治療[男性8例，女性5例，平均(56±8)歲]，其中，8例為陣發性房顫(發作時間為l-20年)，5例為持續性房顫(發作時間為l-4年)。陣發性房顫、持續性房顫和永久性房顫是按照ACC／AHA／ESC指南分類定義的[12]。術前已平均應用(3±1)種抗心律失常藥物無效。器質性心臟病包括冠心病l例，原發性高血壓8例，風溼性心臟病l例。平均左心房內徑為(41±11)mm。
心內標測和射頻導管消融
電生理檢查和射頻導管消融均在患者簽署知情同意書後進行。術前停用所有抗心律失常藥至少5個半衰期。分別穿刺左鎖骨下靜脈、左、右股靜脈。l根6F電極導管(電極間距2-5-2mm)經左鎖骨下靜脈置於冠狀靜脈竇。經右股靜脈按常規方法穿刺房間隔，成功後反覆推送8F SLl長鞘管(聖猶達公司)，以擴張穿刺部位。然後，留置長鋼絲於左心房／肺靜脈內，將長鞘退人下腔靜脈。經左股靜脈置入第2根8FSLl長鞘管於下腔靜脈。經第2根8F長鞘管送入可調控導管(如消融導管)，並試探將可調控導管經房間隔穿刺部位送入左心房／肺靜脈，然後，沿可調控導管將長鞘送入左心房。沿留置的長鋼絲將第1根長鞘管再送入左心房。隨後，按常規方法經右股靜脈穿刺房間隔，成功後將第3根8F長鞘管送入左心房。房間隔穿刺成功並放置鞘管後，立即用肝素進行系統抗凝，初始1次給藥5000 U，隨後整個術中每小時給1000U。小劑量肝素(10ml/h)經穿房間隔鞘管持續滴注。
通過計算機多導系統記錄體表心電圖和雙極心內心電圖(LabSystem，Bard Electrophysiology，Lowell，MA，USA)。心電圖用30-500Hz進行濾波。所有12導聯心電圖和心內心電圖儲存在光碟，以便隨後分析。用程式刺激儀(MicroPace EPS320CARDIAC STIMULATOR，USA)起搏，強度為2倍舒張期閾值、脈寬2ms。
經長鞘管將7.5F大頭消融導管(ThermoCoolNavi-Star，Biosense-Webster)送入左心房，並在冠狀靜脈竇起搏或竇性心律下進行左心房3維電解剖成像。對持續性房顫患者，則在房顫時進行左心房3維電解剖成像。
按新近報道的方法[13]，在完成左心房重建後，選擇性進行同側(右上／右下，左上／左下)肺靜脈造影。選擇和肺靜脈的大小相近的兩根Lasso導管(Biosense-Webster)，並送入同側上下肺靜脈內。對複雜的肺靜脈開口，l根置於最上方的肺靜脈內，另l根則置於最下方的肺靜脈內。根據肺靜脈造影結果，用大頭標測導管沿肺靜脈口在同側肺靜脈的上下、左右緣各取2-3個點。以此為標記，繞同側肺靜脈口lcm左右模擬勾畫心房側環肺靜脈隔離線以指導導管消融。按這1勾畫線消融放電。所用消融導管為7.5F4極冷鹽水灌注導管。源於發生器(Stochet EP Shuttle，Genmany)的未調製射頻電流在標測電極遠端和體表面板貼上電極間進行放電。放電時冷鹽水灌注流量為17m1/min，最高溫度控制在45℃，最大輸出控制在50W，後壁所用能量1般不超過30W。每個消融靶點放電時間至少30s，直到最大的雙極電位振幅下降＞70%，或呈現雙電位[12]。
環肺靜脈隔離的消融終點為，(1)放電時同側雙Lasso導管記錄顯示所有肺靜脈電位消失，且至少30 min無復發；(2)在冠狀靜脈竇起搏下或竇性心律下靜脈快速推注腺苷(9-12mg)後，無肺靜脈電位復發。
放電時給予安定等鎮靜、止痛藥物。對持續性房顫患者，環肺靜脈隔離成功後如果房顫仍持續，則行體外電轉復。
術前檢查術後監測與隨訪
術前檢查常規進行螺旋CT、超聲心動圖(對持續性房顫者常規進行食管超聲檢查)和24h動態心電圖等檢查。術前常規應用抗凝劑。消融術當天停用1次。術後肝素連續應用l周後改用華法林抗凝。心電監護1周，以證實有或無症狀的心律失常。術後常規進行超聲心動圖檢查。術後l、3和6個月規律到心律失常門診隨訪。有症狀隨時到心律失常門診就醫。3個月常規進行螺旋CT、超聲心動圖和24h動態心電圖等檢查。術前應用抗心律失常藥物者，術後繼續應用。隨訪3-6個月，如無房顫發作，停用抗心律失常藥物。
統計分析
所有資料均以均值±標準差表示。
結 果
肺靜脈造影顯示，左上、下肺靜脈有共同開口2例，右上、下肺靜脈無共同開口病例。左側多分支者l例，右側多分支者4例。只有上下兩個肺靜脈者，左、右上下肺靜脈間距分別為(20.7±22.8)mm、(24.7±4.7)mm。
7例陣發性房顫患者在竇性心律下隔離成功，5例持續性房顫和l例陣發性房顫患者在竇性心律和房顫時隔離成功。3例患者放電時房顫終止：左肺靜脈隔離時l例，右肺靜脈隔離時1例(圖1-3)，左肺靜脈隔離完成後54s自行終止l例。其餘3例體外電轉復為竇性心律。消融術時間為(256±56)min，X線曝光時間為(39±11)min。無併發症發生。
左肺靜脈隔離完成後，隔離環的上下徑為(39±8)mm，左右徑為(31±7)mm。右肺靜脈隔離完成後，隔離環的上下徑為(40±11)mm，左右徑為(31±7)mm。左上下肺靜脈電位同時消失4例，非同時消失9例；右上下肺靜脈電位同時消失7例，非同時消失6例。靜脈推注腺苷後，l例左側肺靜脈電位復發。隨即在Lasso導管記錄電圖引導下，在冠狀靜脈竇起搏時最早的激動部位放電清除了復發的'左心房-肺靜脈的激動傳導。肺靜脈隔離成功後，左肺靜脈內自主節律激動的發生率為54%(7例)；右肺靜脈內自主節律激動的發生率為46%(6例)。
持續性房顫患者(圖1-3取自於同1位患者)，在房顫下行右肺靜脈及其周圍組織隔離術。第15次放電後，右上肺靜脈與右下肺靜脈和左心房間的激動傳導為2-3:1。再次放電時，肺靜脈和左心房間激動傳導消失。此時．右上肺靜脈仍為撲動/顫動，與右下肺靜脈間的激動傳導仍為2-3:1，但是心房激動呈現為竇性心律。RSPVl-10＝右上肺靜脈遠段-近段；RIPVl-10＝右下肺靜脈遠段-近段；ABLp＝消融大頭導管近段；CSp-CSd＝冠狀靜脈竇近端-遠端。
圖1 心房顫動時雙肺靜脈成功電隔離
5min後，肺靜脈和左心房間激動傳導部分恢復，心房激動間斷呈現為竇性心律。隨後，在右上肺靜脈的頂部進行了消融。放時肺靜脈撲動/顫動終止。圖注見圖1
圖2 心房顫動的維持機制可能在肺靜脈
肺靜脈撲動/顫動終止後，竇性心律時左心房和右肺靜脈間仍存在延遲的激動傳導。在殘餘的裂隙部位繼續放電，雙肺靜脈電位消失，隔離成功。圖注見圖1
圖3 竇性心律時雙肺靜脈成功電隔離
在術後l周的持續心電監護中，短陣房性心律失常有2例，典型心房撲動l例，均發生在72h之內，並自行終止。之後再無短陣房性心律失常發作。出院後平均隨訪(104±50)d，只有1例患者在第7l d時出現不典型心房撲動，後自行終止。因為只有1次發作，此患者不同意立即行消融術。其餘12例患者均無房性快速性心律失常復發。
討 論
本組採用了有明確心電學隔離指標的雙Lasso導管標測技術，不但證明了這1方法的有效性和安全性，而且可以幫助我們認識房顫的誘發和維持的機制。
以往的研究發現89%-94%誘發房顫的房早起源於肺靜脈[3,4]。由此產生的肺靜脈隔離[3-9]和環肺靜脈消融[10-12]已被許多心律失常研究中心所採用治療房顫，但是對這兩種方法的效果褒貶不1。2003年，Oral等[11]隨機比較了這兩種主要方法，證實環肺靜脈消融比肺靜脈隔離更能有效地預防陣發性房顫的復發。原因可能為，環肺靜脈消融可消除更多誘發房顫的肺靜脈周圍的觸發灶和/或折返環，隔離更大的誘發或維持房顫的區域，此外還有環肺靜脈消融的去迷走神經作用。以往研究把消融區域內的電位幅度的減小(＜0.1mV)作為惟1的消融終點[10,11]。但這1消融終點有許多侷限性，如：遠場電位或肺靜脈口的頓挫電位常>0.1mV；放電時無肺靜脈電位變化或消失的資訊；無隔離線是否完整的資訊；發生殘餘裂隙相關的房性心動過速(gap-related atrial tachycardia)多。本研究利用同側肺靜脈內建入兩根Lasso導管的方法，克服了上述環肺靜脈消融的缺陷，使環肺靜脈消融有了明確的電生理指標作為隔離終點。但是，環狀電極導管(Lasso導管)的價格較昂貴，常規使用兩根Lasso導管，是有其侷限性的，只能用為研究性目的。
消融後的房性心律失常
以往的研究表明，短陣的房性心律失常是肺靜脈隔離術後常見的現象[12,13]。陣發性房顫患者環肺靜脈消融術後的複發率為12%-30%[9-11]。本組對所有患者進行了術後l周的心電監測，只有2/l3(15%)的患者於術後3d內出現這種現象，並很快消失。隨後，對這2例患者每週隨訪1次，無房性心律失常復發。國外應用相同方法進行的研究顯示，陣發性房顫患者[1]第1次成功消融後的房顫複發率為24.4%，第2次手術後的房顫複發率僅為4.9%。本研究第1次手術後的複發率為9%，而且不但包括了陣發性房顫患者，而且還包括了38%的持續性房顫患者。雖然肺靜脈節段性隔離術後的房顫再發的患者幾乎均有肺靜脈電位的復發[5,6,11]，但環肺靜脈消融後肺靜脈電位的復發的報道卻很少。本組這例復發患者沒有證實是否有肺靜脈電位的復發，但是新近Ouyang等[2]發表的結果表明，房顫的復發與環肺靜脈隔離不完整有關。
房顫的維持機制
本組6例房顫時行環肺靜脈及其周圍組織隔離術的患者中，l例在右肺靜脈隔離成功後，右肺靜脈內顫動持續存在，而左右心房、左肺靜脈為竇性心律。這1患者房顫的維持機制在右肺靜脈，而左右心房、左肺靜脈只是被動激動部位。l例在肺靜脈隔離時，l例在肺靜脈隔離成功後1min內持續性房顫終止。此類患者維持房顫的母環可能在肺靜脈及其周圍。3例在右肺靜脈隔離成功後，房顫沒有終止，需體外轉復才能轉變為竇性心律。這類患者房顫的維持機制在心房。但在術後的隨訪中，亦無房顫復發。其原因可能為，隔離了房顫的觸發灶和/或母環；消除了房顫的觸發灶和/或母環；去迷走神經作用[2,14]；房顫終止後心房的電重構。
肺靜脈作為房顫誘發的基礎
以往報道肺靜脈節段性隔離後，肺靜脈自主節律的發生率為5.0%-33.6%[15,16]。而本組有明確電生理隔離指標的環肺靜脈隔離後，肺靜脈自主節律可見於46%-54%的患者。可能是由於這種方法隔離了更大面積的有產生自主節律的心肌組織；上下肺靜脈之間有心肌相互連線，來源於1個肺靜脈的自主節律可同時顯示出來；無論上下肺靜脈內或肺靜脈口部位有自主節律活動，上述各部位1般均可呈現出電激動；肺靜脈隔離後自動記錄時間延長也可以使觀察到的自主節律的發生率提高。
結論
電解剖標測系統引導下，有明確心電學隔離終點的環肺靜脈及其周圍組織隔離是1種安全、有效的治療陣發性和持續性房顫的方法。這個方法的應用有助於揭示房顫的誘發和維持機制。肺靜脈及其周圍的心房組織在房顫的誘發和維持中起著重要的作用。
參 考 文 獻
1. Fuster V, Ryden LE, Asinger RW, et al. ACC/AHA/ESC Guidelines for the Management of Patients With Atrial Fibrillation : Executive Summary. A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines and Policy Conferences ( Committee to Devnlop Guidelines for the Management of Patients With Atrial Fibrillation ) Developed in Collaboration With the North American Society of Pacing and Electrophysiology. Circulation ,2001 , 104:2118-2150.
2. Ouyang F, Bnsch D ,Ernst S ,et al. Complete isolation of left atrium surrounding the pulmonary veins. New insights from the double-Lasso technique in paroxysmal atrial fibrillation. Circulation , 2004 , 110 :2090-2096.
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4. Chen SA , Hsieh MH ,Tai CT, et al. Initiation o
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