肺動脈導管臨床應用指南(2007)
姜楨(執筆)王天龍 李立環 岳雲 卿恩明 吳新民
肺動脈導管(PAC)是右心導管的1種,通常從頸內靜脈或股靜脈置入,經上腔或下
腔靜脈,進到右房,右室,再進入肺動脈及其分支.通過測定心臟各部位血氧飽和度,
計算血氧含量,判斷心腔或大血管間是否存在分流和畸形;通過肺動脈導管可同時連續
監測右心各部位,肺動脈的壓力(PAP)和心排出量(CO),右心室射血分數(EF%),右
心室舒張末期容積(RVEDV)和混合靜脈血氧飽和度(SvO2),測定中心靜脈壓(CVP)
和肺動脈楔壓(PAWP),判定心內容量,並計算心內分流量,全身血管,肺血管阻力,氧
轉運量和氧消耗量,來評價心,肺功能和病變的嚴重程度.應用電極導管可進行心臟電
生理研究,行心內臨時起搏,供經中心靜脈及肺動脈用藥途徑,是心臟病和休克患者診
斷和治療,病情觀察和療效考核的較為準確的方法之1.
1,臨床應用指徵和禁忌症
(1) 臨床應用指徵
臨床使用PAC需根據:患者是否存在心肺等嚴重疾病,病情是否處於高風險狀態;
手術是否屬於高風險手術或複雜手術;術者是否具有PAC操作條件和能夠準確解釋PAC
資料的能力3方面考慮.應該從患者(ASA分級),事件(手術創傷)和技術裝置條件3
個方面分級,分為低危,中危和高危3個級別.
1,1般情況
低危:ASA I-II級,血流動力學改變輕微,並不影響器官功能;
中危:ASA III級,較明顯血流動力學改變,且可能影響器官功能;
高危:ASA IV-V級,顯著血流動力改變,嚴重影響器官功能狀態,甚至死亡.
2,事件
低風險:體液丟失少和血流動力學變化小,圍術期併發症和死亡率低;
中風險:中等量體液丟失和血流動力學變化較大或感染,可導致圍術期併發症,甚
至死亡;
高風險:大量血液丟失和顯著血流動力學改變或其他因素,有圍術期高併發症和死
亡率風險.
3,技術與裝置
低風險:具有熟練的PAC操作,護理的技術和完善的裝置和能處理併發症的能力;
中風險:PAC操作,護理技術1般和裝置支援較少;
高風險:缺乏PAC操作,護理經驗和裝置支援,出現併發症也得不到處理支援.
鑑於肺動脈導管價格昂貴,創傷性較大,綜合以上3方面因素,PAC適應症應歸納為:
需要,可以和不需要(表1).
表1 決定使用肺動脈導管的影響因素
人員與裝置
患者因素
外科因素
低風險
低風險 中風險 高風險
高危 不需要 可以用 需要用
中危 不需要 可以用 可以用
低危 不需要 不需要 可以用
中風險
高危 不需要 不需要 可以用
中危 不需要 不需要 不需要
低危 不需要 不需要 不需要
高風險 高危 不需要 不需要 不推薦
中危 不需要 不需要 不需要
低危 不需要 不需要 不需要
作為目標導向治療(Goal-directed therapy),PAC的連續監測提供心輸出量(CO),
體,肺血壓和迴圈阻力等血流動力學指標,有利於準確判斷患者血流動力學狀態;指導
輸液輸血以及血管活性藥物使用;優化全身的氧供需平衡等方面將發揮重要作用.另外,
可提供積極,合理,準確的管理方案,對於減少臟器功能衰竭發生率,降低死亡率方面
將發揮重要作用的連續監測提供的混合靜脈血氧飽和度(SvO2)指標,對全身的氧
供需平衡狀態進行監測,當出現全身氧合狀態失衡時,提醒麻醉科和重症醫學醫師進行
積極處理,防止發生由於全身氧供需失衡所引起的併發症.
PAC監測常用於心臟,大血管外科,神經外科,創傷外科,高危,重症和複雜手術患
者圍術期;在ICU/CCU病房,尤其是心肌梗死伴心源性休克,心衰或進行性低血壓患者;
推薦在經驗性治療無效的充血性心力衰竭患者中使用PAC,或者按預期方式進行的傳統治
療無效,血流動力學不穩定,且同時合併充血和低灌注的患者,建議使用PAC;通過置入
PAC以確保心室滿意的液體負荷,指導血管活性藥和正性肌力藥的使用,可降低併發症和
死亡率,縮短ICU的住留時間,縮短住院天數,可以降低器官衰竭的發生率.
PAC臨床效能通過效益與風險對比來綜合判斷,圍術期使用PAC監測可決定目標導
向治療.特別是對於高風險患者擬行高風險手術,如 ASA Ⅳ或Ⅴ級和有很大可能引起器
官功能障礙或死亡發生的高危患者,應該考慮 PAC 的使用;特定外科手術給患者帶來的
風險;那些由於血流動力學改變會引起心臟,血管,腎臟,肝臟,肺臟或中樞神經系統
損害危險性增加的外科操作,PAC的放置可能會使這類手術患者受益;另外PAC放置的條
件和人員特徵(醫師是否受訓,技術支援條件等)將直接影響特定患者 PAC 放置的適應
症,但如果臨床醫師無放置PAC技術和經驗,也無解釋PAC引數能力,強行放置PAC,不
但不能給患者帶來益處,相反,容易導致放置失敗,增加併發症,錯誤解讀監測獲得的
引數,導致處理錯誤,甚至延誤搶救,危及患者生命.此時不推薦使用PAC.因此,放置
PAC必須保證特定患者從PAC監測中受益最大化,降低併發症和死亡率,使PAC監測給患
者所帶來的危險最小化,目的在於改善患者的轉歸.
(2)禁忌症
PAC無絕對禁忌症,對於3尖瓣或肺動脈瓣狹窄,右心房或右心室內腫塊,法樂氏
4聯症等病例1般不宜使用.嚴重心律失常,凝血功能障礙,近期置起搏導管患者常作
為相對禁忌症,根據病情需要及裝置及技術力量,權衡利弊決定取捨.
2,PAC放置的基本裝置和操作
(1)基本裝置
1,PAC 和相關物品,包括穿刺針,導引鋼絲,帶靜脈擴張器和旁路輸液管的靜脈擴
張鞘,PAC,導管保護套,壓力測量裝置.
2,PAC種類
(1)4腔導管
成人用F7或F7.5,小兒用F4或F5不透X光.F7導管長110cm,從頂端開始每隔
10cm有1黑色環標記,作為置入導管深度的指標.每根導管有4個腔.其中1個腔的腔
內含有絕緣的金屬絲,金屬絲1端與鑲嵌在氣囊近側管壁上的熱敏電阻探頭相連,熱敏
電阻探頭在離導管尖端3.5～4.0cm處,可感知區域性溫度的變化,另1端通過特定接頭與
心輸出量計算機連線,就可以完成熱稀釋法測心輸出量.導管內第2個腔與頂部的氣囊
相通,用以氣囊充氣和排氣,氣囊的充氣容量為1.25～1.5ml,充氣後有助於導管隨血流
向前進入肺動脈,直達肺動脈的分支處,排氣後可保證血流進入各相應的肺動脈分支.
第3個腔開口於距離導管尖端的26～30cm(F7距離尖端30cm,F5距尖端15cm)處側孔,
當導管尖端位於肺動脈時,此孔正好在右房內,通過壓力換能器測定右房壓(RAP)或CVP,
並由該孔注射生理鹽水,測量心輸出量.第4個腔貫通導管的全長,在導管的尖端開口,
連線壓力換能器,測量肺動脈壓(PAP)和肺動脈楔壓(PAWP)和取血標本.
(2)5腔導管
含有光導纖維的漂浮導管是在改良的Swan-Ganz肺動脈導管中運用連續熱稀釋技術,
測定心輸出量,可持續測定混合靜脈血氧飽和度(SvO2).
(3)6腔導管
帶有快反應熱敏電阻的漂浮導管(容量型肺動脈導管),除可連續測量心輸出量及傳
統的壓力引數外,還可測定右心室射血分數(RVEF)和右心室舒張末容量(RVEDV)等右
心室容量引數,可進行連續心輸出量和容量負荷測量.
(4)其他
在離肺動脈導管的尖端14～25cm處加上熱電熱絲,通過血液熱稀釋法可連續監測心
輸出量.如在漂浮導管上安裝超聲探頭,還可連續地測定肺動脈血流.
3,壓力測量裝置
由心肌收縮,舒張產生的週期性壓力改變,經壓力換能器轉換並放大,最後轉換為
摸擬訊號,在多導生理儀上,把壓力曲線,心電圖和心動週期時相變化同步顯示在螢幕
上,供觀察,分析和測量心腔內的收縮壓,舒張壓和平均壓.在開始操作前,換能器應
安放在設定0參照點,通常平臥位時壓力感測器需放置在右第4肋間,腋中線水平;側
臥位時則應放置於右第4肋間,胸骨右緣水平,並對壓力校準.
4,血氧飽和度測定裝置
應用光學測定法,帶氧飽和度感測器的導管,利用對光的反射和吸收作用,通過光
電池轉換,反映導管尖端所處位置的血氧飽和度.
(2)操作
1,PAC置入途徑
常用經皮頸內靜脈和股靜脈穿刺置入.右頸內靜脈是置入PAC的最佳途徑,PAC可直
達右心房,從面板到右心房的距離最短,操作方法也易掌握,併發症少.也可經股靜脈
穿刺置管,但達右心房的距離較長,進入肺動脈稍難,而且,經導管感染的機會增多.
另外,也可從肘貴要靜脈置入PAC.
2,操作技術
備好除顫器和必要的急救藥物,連續監測患者的心電活動.放置肺動脈導管的操作在
嚴格的無菌條件下進行.置管前首先連線好換能器,測壓儀和各種連線導管,將換能器
進行調0點和校正,並在PAC置入的過程中,依據壓力和波形的變化來判斷導管前進所
到達的位置.
常規消毒鋪巾,面板穿刺點局麻後用帶有18G針頭的注射器,穿刺頸內靜脈,成功
後經針腔內建入導引鋼絲,退出穿刺針,面板進針處用尖刀切開,皮下用蚊式鉗輕輕擴
張,並直達淺筋膜.在導引鋼絲引導下捻轉伸入帶靜脈擴張器和旁路輸液管的導管鞘,
拔除導引鋼絲和靜脈擴張器,裝上旁路輸液管,同時可在此時抽到靜脈血.
選擇合適的PAC,用配備的1ml注射器向氣囊內充入1ml空氣,測試氣囊的完整性,
用肝素生理鹽水預衝PAC的管腔並套上PAC的保護套,連線測壓裝置檢測壓力,經導管
鞘置入PAC.
經頸內靜脈途徑進入的PAC,在置入20cm左右,管端可達右心房,可記錄到低平的
靜脈壓波形.囑助手給氣囊注入1.5ml空氣,使氣囊膨脹,再繼續慢慢地推進導管,每次
約2～3cm.當PAC通過3尖瓣進入右心室後,壓力突然升高,下降支迅速回到0點,出
現典型的右心室(RVP)波形.使氣囊完全充氣(F7共充氣1.2～1.5ml,F5共充氣0.6～
0.75ml),充氣後即可減少導管尖端對右心室壁的刺激,減少心律失常的發生,又使PAC
容易向肺動脈推進. 當PAC插入肺動脈時,收縮壓改變不大,而舒張壓顯著升高,大於
右心室舒張壓,呈現肺動脈壓力波形.再將PAC繼續推進,即可嵌入肺小動脈分支,最
佳嵌入部位應在左心房水平肺動脈第1分支,並出現PAWP波形已達滿意嵌入部位
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(5)肺迴圈阻力
(6)心臟周圍壓力(如心包疾病等)
(7)其他因素(如導管堵塞等)
CVP可以用於指導液體治療以及判定血管活性藥物治療的'效果.
測定CVP應注意:
(1)不應僅以CVP的單次測定值來決定體內的容量狀態,更不應強求以輸液來維
持所謂CVP的值正常.在重症患者中,應該用2～5 CVP或3～7 PAWP的輸液試驗,
動態連續觀察變化,來判斷迴圈血容量和心血管功能間的關係;
(2)結合每搏量指數(SVI)來判斷迴圈血容量和心血管功能間的關係更為可靠,
如果SVI低,CVP小於4mmHg,可能反映低血容量;SVI低,CVP大於12mmHg,可
能反映右心衰竭;
(3)CVP僅反映右心功能情況,不能反映左心功能情況.
2,肺動脈楔入壓(PAWP)
由於左心房和肺靜脈之間不存在瓣膜,左心房壓可逆向經肺靜脈傳至肺毛細血管,
如無肺血管病變,肺動脈楔入壓可反映左房壓.如無2尖瓣病變,肺動脈楔壓可以間接
反映左心室舒張末期壓力(LVEDP),用於判定左心室的前負荷.其正常值範圍6～
12mmHg,可以估計肺迴圈狀態和左心室功能,鑑別心源性或肺源性肺水腫,判定
血管活性藥物的治療效果,診斷低血容量以及判斷液體治療效果等.如果SVI降低,PAWP
小於6mmHg,可能存在低血容量;如果SVI低,PAWP大於18mmHg,反映左心功能衰
竭,PAWP大於25mmHg反映存在急性肺水腫.同樣,PAWP在反映LVEDP時,如存在
主動脈返流,肺切除或肺栓塞時,肺分支血管血流明顯減少,左室順應性降低,PAWP
低於LVEDP;相反如存在氣道壓增加,肺靜脈異常,心率大於130bpm,2尖瓣狹窄等
病變時,PAWP高於LVEDP.
3,右心室舒張末期容積(RVEDV)
容量型PAC具有直接測定右心室射血分數(EF%)的功能,其正常值範圍為40～60%;
通過計算SV/EF%(SV=CO/HR),可以獲得RVEDV,其正常值範圍為100～160ml(右
心室舒張末期容積指數,RVEDVI:60～100ml/m2),並通過RVEDV-SV計算獲得右心室收
縮末期容積(RVESV),其正常值範圍:50～100ml(右心室收縮末期容積指數,
RVESVI:30～60ml/m2)V不會受到胸內壓和腹內壓升高的影響,並且不論靜態或
動態情況下,與SVI均具有很好的相關性.在分析RVEDV指標時,需考慮右心室收縮
力,右心室後負荷以及右心室充盈容量的影響.
(2)後負荷相關引數
1,體迴圈阻力(SVR)
為了維持全身組織器官的血液灌注,必須維持1定的組織灌注壓,血管內容量,心
肌收縮力和外周血管阻力是決定灌注壓的主要因素的正常值為900～1500
,提示全身血管阻力高,可能會影響組織器官的血液灌流量,
如高血壓,低心輸出量時.
2,肺迴圈阻力(PVR)
為了維持肺組織的血液灌注,必須維持PVR在較低的水平.正常值為:150～
,提示
肺血管阻力高,如原發性,繼發性(慢性肺部疾病,肺水腫,左心衰竭,ARDS)肺高壓.
3,心肌收縮力相關引數
(1)每搏量(SV)和每搏量指數(SVI)
SV是指心臟每次收縮的射血量;正常值範圍:60 90ml(SVI:25 45ml/m2),主要
反映心臟的泵功能,即心臟排血的能力,它取決於心肌收縮力和心室後負荷,是關鍵的
血流動力學引數.在低血容量和心臟衰竭時,SV/SVI是首先改變的變數之1,對於臨床
診斷具有重要意義.每搏量的下降可以通過心率增加來代償,以維持心輸出量的正常.
因此,心輸出量並不能夠可靠反映心臟射血的功能20mmHg的重度
右室功能不全患者,更易發生.包括房性早搏,室性早搏,室上速,室速甚至室顫.如
若僅出現短暫的室上速和早搏,只要把導管往後退出,心律失常便會轉為正常,以後再
改變方向和角度置入肺動脈.對於持續性的快速性室性心律失常,甚至發生室顫時應及
時電覆律.根據2003年ASA報道,置管時發生輕度心律失常的發生率在4.7%~68.9%;
發生嚴重心律失常(室性心動過速或室顫)0.3%~62.7% .
3,急性肺水腫,心力衰竭
常見於重度2尖瓣狹窄,肺動脈高壓及巨大心臟患者.與患者精神過度緊張,心功
能代償不良,術中推注鹽水過多及檢查過程中發生了各種心律失常有關.在置入導管時
[1]