摘要: 目的 探討小肺癌的臨床診治。方法 自2005年6月至2007年6月，本院手術治療33例肺部小結節患者，術前患者均進行X線攝片、胸部增強CT、纖維支氣管鏡、腹腔B超及腦CT檢查。25例患者行肺葉切除(其中22例肺癌患者均行隆突下和縱隔淋巴結清掃)、8例良性病變行肺區域性切除。結果 所有患者無圍術期死亡。術後病理檢查提示：22例肺癌和11例肺內良性病變。術後隨訪28例，隨訪6～40個月，平均26個月，無一例死亡。結論 小肺癌早期診斷和手術治療能延長患者的生存期和改善預後。
關鍵詞: 肺部小結節 診斷 治療
肺部小結節是胸外科常見又較難確診的疾病，它的診治一直是臨床上的難點、討論的熱點，其病因複雜，臨床表現缺乏特異性，診斷有一定的難度，易誤診和漏診。周圍型肺癌瘤體直徑≤2cm者稱為小肺癌，直徑≤1cm者稱為微小肺癌。小肺癌並不完全是早期肺癌，特別是腺癌、小細胞未分化癌，文獻報道有20%左右的小肺癌患者有淋巴結的微小轉移［1］。因此一些患者錯過最佳手術時機。作者自2005年6月至2007年6月手術治療33例肺部小結節，現進行總結分析，並報道如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料 本組33例患者中男13例，女20例；年齡39～78歲(平均59.3歲)。結節直徑1～2cm 19例、結節直徑≤1cm 14例。
1.2 臨床表現 33例患者有單純咳嗽20例、痰中帶血4例、咳嗽、發熱1例、無症狀8例。體檢均無明顯陽性體徵。所有患者均行X線攝片、胸部增強CT、纖維支氣管鏡、腹腔B超，腦CT、痰抗酸桿菌及痰脫落細胞學檢查。其中胸部CT檢查發現表現惡性徵象22例，其他傾向良性結節診斷11例。纖維支氣管鏡未發現病變，痰檢查陰性，均未發現肺外轉移病灶。
1.3 治療 27例患者在全麻直接採取胸腔鏡下手術，距結節3～5cm行肺楔形切除，術中快速冷凍切片。如系肺癌則作VATS輔助小切口，行肺葉切除術及縱隔淋巴結清掃術，6例患者行腋下小切口直接開胸方法，術中注意操作輕柔，勿過度擠壓結節。
本組患者25例行一葉肺切除(其中周圍型肺癌22例、炎性假瘤2例、血管瘤1例)，22例肺癌患者均行隆突下和縱隔淋巴結清掃。8例良性病變行肺區域性切除。均行術中冷凍活檢，術後切除的肺組織和淋巴結標記後送作病理檢查。
2 結果
33例患者住院10～26d，平均17d，無手術及住院期間死亡者。術後病理檢查報告：結節直徑1～2cm 19例；其中肺癌16例、炎性假瘤、血管瘤、纖維瘤各1例。結節直徑≤1cm 14例，其中肺癌6例、炎性假瘤3例、肺淋巴結炎2例、血管瘤、結核瘤、支氣管擴張症各1例。22例周圍型肺癌中細支氣管肺泡癌、腺癌各10例、2例為鱗癌；其中腺癌發現肺葉葉間淋巴結轉移1例，鱗癌發現肺門及隆突下淋巴結轉移1例。
對比22例肺癌和11例肺內良性病變兩組患者術前檢查結果發現，術前胸部CT診斷病變為惡性者22例，術後病理檢查證實為惡性者15例，符合率68.2%；術前胸部CT診斷為良性病變者11例，術後病理檢查證實為良性病變者8例，診斷符合率72.7%。
術後隨訪28例，隨訪6～40個月，平均26個月，無一例死亡。
3 討論
肺部小結節是胸外科常見又較難確診的疾病，隨著影像學尤其是螺旋CT的發展和日益完善普及，肺部微小結節性病變的發現率明顯提高［2］。但是，對肺部微小結節性病變的定性診斷仍較困難，是否需要手術介入與何時介入為宜，仍是臨床治療的難題。此類肺部微小結節性病變有73%的惡性率，主要為肺腺癌，其次為細支氣管肺泡癌；而良性率為27%，主要為血管瘤、膿瘍、肉芽腫和結核瘤［2］。由於肺部微小病灶直徑較小，對肺部組織結構、功能的影響不大，故難以根據臨床症狀推斷結節性質。
對於孤立性肺結節的診斷方法，目前主要是影像學檢查，正側位的立位胸片是肺結節早期發現的重要手段，簡單無創易被患者接受。肺部CT檢查是進一步鑑別診斷的好方法，但CT檢查雖有助於發現病灶和病灶定位，在定性診斷方面卻存在較大誤差［3］。纖維支氣管鏡及痰脫落細胞學在肺部腫瘤的`檢查，特別是腫瘤侵犯支氣管時具有非常重要的意義，能進行定性診斷，並有較高的陽性率。但在肺部孤立性小結節的診斷中受一定限制，陽性率不高，許多學者認為其在肺部小結節的鑑別診斷上價值不大［4，5］。本組纖維支氣管鏡和痰細胞學檢查均無陽性發現。