【摘要】 ［目的］探討合理運用骨科手術臂叢麻醉的輔助用藥方法。［方法］採用酒石酸布托啡諾超前鎮痛用於骨科手術臂叢麻醉的觀察40例A組，並與採用靜脈注入曲馬多40例B組比較。［結果］兩組患者麻醉起效時間、維持時間（min）比較(冒號)：麻醉起效時間組間比較差異無統計學意義（P>0.05），A組麻醉維持時間明顯短於B組（P<0.05）；A組術後2、4、8、12、24h VAS評分明顯高於B組（P<0.05）。［結論］骨科手術前使用布托啡諾行超前鎮痛能夠增強羅哌卡因臂叢神經阻滯效果.
【關鍵詞】 臂叢神經阻滯 超前鎮痛 布托啡諾 酒石酸
超前鎮痛是傷害性刺激作用於機體之前採取的1種措施，可防止神經中樞敏感化，減少和消除傷害引起的疼痛［1］。臨床麻醉中用羅哌卡因臂叢神經阻滯，經常出現阻滯不全，加之骨折手術患者精神緊張，患處疼痛，常出現心率增快，血壓升高等，我們在術前使用布托啡諾行超前鎮痛，以探討合理運用骨科手術臂叢麻醉的輔助用藥。
1 資料與方法
1.1 1般資料 選擇80例ASAⅠ～Ⅱ級，年齡27～48歲，體質量45～75kg。患者無臂叢神經阻滯（肌間溝方法）的禁忌症，無心、腦、肝、腎系統或神經源性疾病，未用過止痛藥，隨機分為2組，每組40例。
1.2 麻醉方法 全部病例術前6～8h禁食，3～6h禁飲。患者術前30min肌內注射魯米那鈉0.1g。入室後監測ECG、HR、SpO2、Bp，開放靜脈通道，A組靜脈注入曲馬多100mg，B組注入酒石酸布托啡諾1ml（1mg），5min後2組患者均採用肌間溝阻滯法，行臂叢神經阻滯，分別注入0.3%羅哌卡因25ml，密切觀測患者有無不適症狀，手術開始前A組再次靜脈推注曲馬多100mg，B組再次靜脈推注酒石酸布托啡諾1mg。術中患者均給予面罩吸氧，必要時給予輔助呼吸。
1.3 術後鎮痛效果觀察 術後2、4、8、12、24h分別用100mm視覺模擬評分法（VAS）進行評分(冒號)：0分為無痛，<4分為輕度疼痛，5～6分為中度疼痛，>7分為重度疼痛，10分為劇痛。
1.4 麻醉滿意程度評價 滿意(冒號)：無需輔助鎮痛或需小劑量輔助用藥（咪唑安定≤5mg）；不滿意(冒號)：需追加神經阻滯、區域性麻醉或大劑量輔助用藥（咪唑安定>5mg）。
1.5 觀察指標 術中觀察心率（HR）、平均動脈壓（MAP）、氧飽和度（SPO2）的變化，觀察並記錄(冒號)：兩組患者麻醉起效時間、麻醉維持時間、術後2、4、8、12、24h鎮痛效果和術後24h內頭暈、噁心、嘔吐、嗜睡的發生情況。
1.6 統計分析 計量資料以均值±標準差（x±s）表示，計數資料採用x2或精確概率法進行統計分析。P<0.05為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 兩組MAP、HR、SPO2的變化 兩組間血壓、心率、血氧飽和度變化差異無統計學意義（P>0.05）
2.2 兩組患者麻醉起效時間、維持時間（min）比較(冒號)：麻醉起效時間組間比較差異無統計學意義（P>0.05），A組麻醉維持時間明顯短於B組（P<0.05）
兩組麻醉起效時間、維持時間比較（略）
A組與B組相比，*P<0.05
2.3 兩組患者術後各時間點疼痛評分，見表1。A組術後2、4、8、12、24h VAS評分明顯高於B組（P<0.05）.A組8例開皮後感覺疼痛，給予咪唑安定5mg，後緩解，滿意率100%；B組無需輔助用藥，滿意率為100%。
表2 兩組術後各時間點疼痛評分（略）
A組與B組相比，*P<0.05
2.4 兩組患者不良反應的發生情況(冒號)：A組患者噁心嘔吐發生率高於B組（P<0.05），見表3。
表3 兩組不良反應情況比較（略）
A組與B組相比，*P<0.05
3 討論
超前鎮痛理論認為，手術疼痛可以分為2個階段，初始階段由手術創傷直接引起，繼發階段由創傷釋放化學物質和酶引起。手術創傷使脊髓傳導傷害性刺激的感覺傳遞發生改變，使脊髓背角神經元興奮性增強［2］即中樞敏感化，其結果出現感覺視野擴大，疼痛過敏，持續時間延長。手術等傷害性刺激，通過啟用釋放1些傷害物質如P物質、興奮性氨基酸等介導作用於致敏的高閾Aδ和C纖維傷害感受器而發生疼痛敏感作用，在脊髓使背角神經元興奮性增強，對正常無害性刺激反應也增強。目前預防中樞敏感化的有效方法就是超前鎮痛，即預先用局麻藥行區域性神經阻滯來防止傷害性衝動傳入或用麻醉性止痛藥降低中樞神經系統的敏感化［3］。研究表明，啊片類鎮痛藥的超前鎮痛的'應用，通過阻止中樞神經衝動誘發的有害刺激，或在感受傷害前先制止中樞神經興奮性，可降低或消除組織損傷後導致的中樞神經敏感化，達到良好的鎮痛效果［4］。
酒石酸布托啡諾是混合型啊片受體激動拮抗藥，對中樞K受體的激動作用產生鎮痛，對μ受體有拮抗作用。由於對σ受體親和力低，很少產生煩躁不安等不適感，其鎮痛效價約為美菲康的4～8倍，哌替啶的30～40倍，其作用時間與美菲康相似。其具有鎮痛效應強、鎮痛作用時間長、胃腸道副作用少、對呼吸抑制作用小，藥物依賴型低等特點常規用藥對心率和呼吸無影響，值得臨床採用。
我們在骨科手術前使用布托啡諾行超前鎮痛，發現布托啡諾能夠增強羅哌卡因臂叢神經阻滯效果。而且預先注射布托啡諾，鎮痛、鎮靜效果明顯優於A組，術中完全無痛率高，術中患者安靜，術後鎮痛時間明顯延長，提示布托啡諾超前鎮痛效果確切，鎮痛時間延長。本研究表明酒石酸布托啡諾對於骨科手術超前鎮痛效果確切，能夠增強羅哌卡因臂叢神經阻滯效果，延長術後鎮痛時間，不良反應發生率低，值得臨床採用。
【參考文獻】
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