摘要： 目的 應用磁共振成像（magnetic resonance imaging, MRI）和纖維鼻咽喉鏡對阻塞性睡眠呼吸暫停綜合徵（obstructive sleep apnea syndrome, OSAS）患者睡眠狀態下上氣道的阻塞部位進行定位 ，並探討上述兩種方法對阻塞定位的應用價值。方法 對經多導睡眠監測（polysomnography, PSG）確診的15例 OSAS患者應用超快速MRI在睡眠狀態下對其上氣道進行了矢狀位和軸位掃描動態觀察，對患者軟顎後區（retropalatal region , RP）、舌後區（retroglossal region, RG）和會厭區（epiglottal region, EPG）的上氣道阻塞情況進行了觀察分析。另外對其中的8例患者在睡眠狀態下進行了纖維鼻咽喉鏡檢查。結果 MRI檢查15例患者，發現僅有RP區阻塞者3例，僅有RG區阻塞者2例（均為懸雍型顎咽成形術後患者）， 另外10例患者同時有RP和RG區阻塞。8例患者進行睡眠狀態下纖維鼻咽喉鏡檢查者，除1例外檢查結果與MRI檢查相符合。結論 睡眠狀態下MRI和纖維鼻咽喉鏡檢查能夠對上呼吸道的阻塞進行定位，對確定治療措施具有一定指導意義。
手術為阻塞性睡眠呼吸暫停綜合徵(obstructive sleep apnea syndrome, OSAS)的主要治療方法之一［1］, 其中以懸雍垂顎咽成形術(uvulopal-atopharyngoplasty, UPPP) 應用最為廣泛， 但據大量文獻報道UPPP術後6個月以上統計有效率僅為50%左右［2］。效果不佳的原因之一是多數OSAS患者的上氣道存在多平面的阻塞，阻塞部位的定位以及造成區域性阻塞的解剖因素分析對於治療方案的選擇具有一定價值。研究證實，清醒狀態下各項檢查不能判斷OSAS患者睡眠狀態下的阻塞部位［3，4］。所以許多學者對OSAS患者睡眠狀態下上氣道阻塞部位進行了研究，主要方法有：上氣道及食管測壓、CT掃描、磁共振成象像(magnetic resonance imaging, MRI)、X線熒光透視動態觀察和纖維鼻咽喉鏡檢查等。常規MRI掃描一般耗時長，無法動態觀察上氣道阻塞的情況。我們應用超快速MRI觀察了20例 OSAS患者, 其中5例患者未能入睡，故僅報道15例患者睡眠狀態下上氣道的阻塞情況。
材料和方法
一、 研究物件
15例患者平均年齡39歲(30～59歲)，體重指數（body mass index,BMI）為30.5±3.8（±s,下同）。15例中有2例為UPPP術後6個月以上患者，2例患者術後打鼾症狀消失，但嗜睡症狀無明顯減輕，睡眠時仍有明顯呼吸暫停現象，手術後呼吸紊亂指數（respiratory disturbance index, RDI）分別由44.1、53.6下降到35.2、42.5。
二、 儀器裝置及方法
1．採用澳大利亞Commpumedics公司多導睡眠監測（polysownography, PSG）儀。PSG 監測指標包括：腦電圖、血氧飽和度、心電圖、眼動電圖、頦舌肌肌電圖、口鼻氣流、胸腹動度、腿動、體位等。
呼吸暫停為：呼吸消失≥10 s，低通氣為呼吸氣流下降50%以上，而且伴有血氧飽和度(oxygen saturation, SaO2) 下降≥4%。RDI為呼吸暫停指數與低通氣指數之和。
2．OSAS的診斷標準：為RDI≥5次／h。
3．上氣道分三個解剖區。軟顎後區( retropalate region, RP)氣道: 自後鼻嵴水平至懸雍垂下緣。舌後區(retroglottal region, RG)氣道: 自懸雍垂下緣至會厭上游離緣下方0.5 cm。會厭後區(epiglottis region, EPG)氣道: 自會厭上游離緣至會厭根部。
4．磁共振成像：掃描使用Philips ACS NT 15型1.5 T超導系統，Neck-quad表面線圈。掃描序列：包括SE序列T1WI軸位和正中矢狀位，TFE序列動態。掃描引數：TR為613 ms，TE為15 ms，FOV為220～240 mm，層厚5 mm，層間隔為0.5 mm，NSA為3層數為18，掃描時間為3 min 53 s。T1TFE翻轉角20°。
MRI掃描方法：在MRI檢查前5 min應用安定10 mg肌肉注射。對有明顯嗜睡症狀的8例患者未應用鎮靜劑。 囑患者平靜呼吸，不要做吞嚥動作，進行常規矢狀位和軸位掃描。
檢查過程中使用呼吸門控技術監測患者呼吸，在出現呼吸暫停時先進行正中矢狀位上氣道連續動態掃描，然後進行軸位各區上氣道連續動態掃描，掃描平面RP區取軟顎組織的中間平面，RG區取懸雍垂與會厭尖部的中間平面，EPG區取會厭上游離緣向下0.5 cm，對每個層面在多次呼吸暫停時做連續動態掃描。
5．纖維鼻咽喉鏡檢查方法：檢查前5 min對4例患者應用安定10 mg肌肉注射，另外4例有明顯嗜睡症狀的患者未應用鎮靜劑。應用1%丁卡因行鼻粘膜表面麻醉後，將纖維鼻咽喉鏡前端放置於鼻咽部，讓患者在通常採用的睡眠體位下入睡，待入睡後將纖維咽喉鏡分別放置於上氣道的各個平面觀察，必要時進行錄影，觀察一般需要2～3 h。
結果
一、PSG監測結果
15例OSAS患者PSG監測結果: AI為(60±13.6)次/h，RDI為(63.3±13.5)次/h，最低SaO2為66%±12.0%。
二、MRI檢查結果
因睡眠狀態下檢查過程中難以使患者保持正中位，所以矢狀位掃描僅用做參考，檢查結果以軸位掃描為標準。
1．阻塞部位：15例患者在呼吸暫停過程中，僅RP區氣道阻塞者3例，僅RG區氣道阻塞者2例（為UPPP術後患者），另外10例患者同時存在RP、RG區氣道阻塞。
2．呼吸暫停過程動態變化特點：15例患者中，10例為多部位阻塞，均以RP區首先出現阻塞，阻塞部位逐漸向下擴充套件。軸位動態觀察發現RP區阻塞與軟顎組織後移及咽側壁組織向中線位堆積有關，但主要是由於軟顎組織後移所致。RP區阻塞多為持續性，少數為間斷性。RG區阻塞主要由舌根後墜和咽側壁組織向中線位堆積所致，阻塞11例間斷性，僅1例為持續性阻塞。
三、纖維鼻咽喉鏡檢查結果
1．阻塞部位：8例患者上氣道阻塞均起始於RP區，主要由軟顎組織後移所致，同時伴有咽側壁組織向中線位堆積，阻塞多呈持續性，少數為間斷性。有2例阻塞侷限於RP區；6例為多部位阻塞。其中5例為RP和PG區阻塞，1例為RP、PG和EPG區阻塞。RG和EPG區阻塞均為間斷性。
2．呼吸暫停過程動態變化特點：呼吸暫停過程中，RP區氣道阻塞始於吸氣相的早期，由RP區周圍軟組織向氣道中央堆積，特別是軟顎組織後移所致。阻塞一旦出現，則一般表現為持續性，在部分患者呼吸暫停過程中的呼氣相RP區氣道阻塞開放，而在吸氣相時再次阻塞。RG區在整個呼吸暫停過程中隨著患者不斷加強的吸氣動作狹窄逐漸加重，最後可能在吸氣相導致徹底阻塞，而在呼氣相阻塞部位開放，阻塞主要由舌根後墜和咽側壁組織向中央氣道堆積造成。在多數患者可以分辨造成阻塞的主要因素是舌根後墜或是咽側壁組織向中央氣道堆積。EPG區在整個呼吸暫停過程中隨著患者每一次的吸氣動作的加強狹窄程度也呈逐漸加重趨勢，在吸氣相會厭變形、舌根和舌扁桃體後墜而將會厭向後擠壓、咽側壁軟組織向中間堆積，最後可能導致在吸氣相時的徹底阻塞。本組病例發現1例EPG區阻塞的患者，本例患者造成EPG區阻塞的除上述原因外，還發現由於聲門上區軟組織向下堆積導致聲門阻塞。
8例接受MRI和纖維鼻咽喉鏡檢查的患者阻塞部位對照發現，除1例纖維鼻咽喉鏡檢查顯示RP、RG和EPG區氣道均有阻塞，而MRI僅顯示RP和RG區阻塞外，餘7例阻塞部位均完全一致。
討論
一、MRI 觀察
超快速MRI能夠在多平面進行多次掃描，並提供高清晰度的影象，能夠對上氣道進行動態觀察，提供呼吸暫停過程中上氣道變化的詳細動態資料。
在患者睡眠狀態下進行了MRI動態觀察，詳細瞭解軟顎的活動狀態。有RP區阻塞的患者在阻塞過程中軟顎與咽後壁之間縫隙消失，提示造成RP區阻塞的主要因素為軟顎組織的.後移。12例具有RG區阻塞的患者可以觀察阻塞過程中咽側壁軟組織和舌根的移動情況，所以可估計這是RG區阻塞的主要解剖因素。另外，RP區阻塞一般為持續性，而RG區阻塞多為間斷性，RG區在呼吸暫停初始時無阻塞，只在呼吸暫停的中後段出現阻塞。
觀察中發現，RG區狹窄在呼吸暫停過程中表現為逐漸加重，在呼吸暫停出現後，因血氧飽和度的下降和二氧化碳分壓的升高，刺激呼吸，使阻塞水平以下氣道內負壓值逐漸增大，最後在吸氣相可能出現阻塞，但一般在呼氣相因氣道內負壓減小導致阻塞部位開放，所以阻塞表現多為間斷性。RG區阻塞的逐漸加重和間斷性，使動態MRI和纖維鼻咽喉鏡觀察易於分辨上氣道區域性組織對阻塞所起的作用。
Suto等［3］報道13例OSAS患者睡眠時上氣道均有RP區阻塞，6例合併有RG區阻塞，2例合併有EPG區阻塞。但Suto等使用的方法為矢狀位掃描，未報道患者的嚴重程度。Yokoyama於1996年採用正中矢狀位加軸位掃描，對7例單純打鼾者和5例OSAS患者觀察發現，12例均有RP區阻塞，其中3例有RG區阻塞。但既往有關研究的不足在於對造成上氣道阻塞的解剖因素未進行觀察分析。
本研究發現2例UPPP手術後患者無RP區氣道阻塞，而其他13例患者均有RP區阻塞。但Metes等［5］應用上氣道測壓法證實9例手術前具有RP區阻塞者，術後有6例仍有同部位阻塞。
二、MRI與纖維鼻咽喉鏡觀察對照
本研究中對8例患者分別進行MRI和纖維鼻咽喉鏡檢查，結果基本一致。但其中1例患者在纖維鼻咽喉鏡檢查中發現有EPG區阻塞，而在MRI檢查中未發現此區阻塞。
纖維鼻咽喉鏡檢查8例患者發現，呼吸暫停的起始部位均為RP區，以往的研究認為RP區為上氣道最狹窄和最易阻塞的部位，這在本研究也得到進一步證實。
阻塞部位和範圍可能受睡眠分期、鎮靜劑、區域性麻醉劑的應用及纖維鼻咽喉鏡等檢查裝置的放置等因素影響。因為REM期肌肉張力的進一步下降，區域性麻醉劑對鼻腔神經反射的抑制［6,7］，纖維鼻咽喉鏡造成氣道阻力的增加和對氣道的區域性刺激都可能加重氣道阻塞。
參考文獻
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作者：不詳