20**年度南京市居民醫保個人繳費標準統一調整為每人160元，根據籌資水平的變化，按照“以收定支、收支平衡、略有結餘”的原則，近日，市人力資源和社會保障局、市財政局聯合下發檔案，適當調整了居民醫保住院報銷比例。檔案規定，參保居民在市內定點醫療機構住院發生的費用，政策範圍內報銷比例統一調整為二級醫院75%，三級醫院50%，其他政策不變。本期《醫保連著你我他》將圍繞20**年度居民醫保報銷政策的新調整，為大家進一步解讀20**年度居民基本醫保待遇。
>>住院報銷比例適度調整基層醫院報銷比例高
20**年度居民醫保個人繳費實行兩檔，在居民住院報銷政策的制定上，也體現了高檔繳費高檔保障的原則，市內二、三級醫院住院報銷比例設為兩檔。20**年居民醫保個人繳費標準統一為一檔，因此在住院報銷比例的設定上，也作了適度調整。
經過調整，20**年我市參保居民在市內住院發生的政策範圍內費用，一級醫院(如鄉鎮衛生院、社群衛生服務中心)，200元起付線以上全報銷;二級醫院500元起付，報銷比例75%;三級醫院1000元起付，報銷比例50%。參保居民住院分娩實行定額報銷，剖宮產報銷2000元，自然分娩報銷500元，有合併症或併發症者，按正常住院比例支付。居民基本醫保住院最高支付限額15萬元。對於轉往市外就醫住院的，需要參保居民首先自負一定的比例，轉往市外聯網醫療機構住院的，按省統一規定執行;轉往市外非聯網醫療機構住院的，發生的政策範圍內醫療費用，按規定辦理轉診手續的個人先自付10%，未按規定辦理轉診手續的個人先自付20%，再按市內三級醫院住院起付標準和報銷比例執行。
>>普通門診報銷實行統籌制度二三級醫院門診不報銷
我市實行居民醫保門診統籌制度，門診統籌基金單獨列支，單獨核算，獨立管理。門診統籌基金支出範圍為政策範圍內門診藥費、一般診療費和門診檢查、治療費用。居民普通門診無起付線，年度最高支付限額100元，政策範圍內按50%報銷，年度內未發生醫療費用的，下年度報銷比例提高20%。
需要注意的是，我市居民普通門診的定點範圍為鄉鎮衛生院、社群衛生服務中心、站，村衛生室等基層醫療衛生服務機構，按照就近便利原則，每位參保人員每個年度內可自主選擇不超過3家定點門診作為本人定點，定點範圍之外的不予報銷。當然在二、三級醫院的門診就醫，也是不報銷的。
>>特殊疾病費用計入大病 尿毒症實行定額結算
我市居民醫保特殊疾病目前共有惡性腫瘤放化療、白血病、慢性腎功能不全等18種病種，年度內起付線200元，最高支付限額5000元，政策範圍內按50%報銷。特殊疾病資格，需要參保居民先提出申請，經過鑑定，發放特殊疾病資格證後，才能享受。特殊疾病居民在定點門診發生的特病醫療費用與住院費用一起合併計入居民大病額度，可享受居民大病保險待遇。
對於需要定期門診血液透析的尿毒症患者，今年下半年，我市開始執行單病種定額結算的方法，即按照血液透析次數為不同級別的定點醫療機構確定最高定額，一二三級定點醫療機構分別為每次460元、500元和530元。居民醫保每次報銷360元，每位患者的.透析次數原則上不超過每月14次，同時尿毒症透析不受5000元最高支付限額的限制，與住院費用合併使用年度最高支付限額(15萬元)。也就是說符合條件的尿毒症特病居民，如果在定點的三級醫院門診透析每次只需自付170元，在縣級醫院自付140元，在鄉鎮衛生院透析每次只需自付100元。這對於需要長期門診透析的尿毒症患者來說，是一個非常利好的政策。
20**合作醫療報銷比例及產保條件
1、問：20**年度新型合作醫療(居民醫療保險)參加物件是哪些?
答：為除已參加城鎮職工基本醫療保險外的所有戶籍在本區的居民以戶為單位全員參加。
2、問：如何參加20**年度新型合作醫療(居民醫療保險)?
答：新參加20**年度江寧區新型合作醫療(居民醫療保險)的居民請攜帶戶口簿原件及影印件、戶口簿中其他家庭成員醫保卡、參保者一寸近期免冠照片一張到戶籍所在社群進行登記繳費;續保居民請攜帶戶口簿原件及影印件、新型合作醫療卡到戶籍所在社群進行登記繳費。
3、問：繳費時間及保險期限?
答：新型合作醫療(居民醫療保險)實行按年繳費，20**年11月25日至20**年1月10日為個人繳費期，在規定繳費期內辦理申報和參保手續並足額繳費的，從20**年1月1日至20**年12月31日享受新型合作醫療(居民醫療保險)待遇，逾期不辦理申報登記和繳費手續的視為自動放棄，不享受新型合作醫療(居民醫療保險)待遇。
4、問：參加20**年度新型合作醫療(居民醫療保險)個人交多少錢?
答：20**年年人基金標準為880元，其中個人繳費標準為230元，政府補助650元;凡原戶籍為南京市以外遷入本區不滿十年且年滿十八週歲的城鄉居民按年人基金標準全額繳納，不享受財政補助。凡本區戶籍內20**年6月30日前當年出生並申請參加當年新型合作醫療(居民醫療保險)的新生兒，按當年確定的個人繳費標準全額繳納;凡本區戶籍內20**年7月1日後當年出生並申請參加當年新型合作醫療(居民醫療保險)的新生兒，按當年確定的個人繳費標準50%繳納。
5、問：新型合作醫療(居民醫療保險)就診與轉診規定?
答：20**年新型合作醫療(居民醫療保險)實行以區域內定點醫療機構為主的首診和轉診負責制，參加者轉區域外醫療機構就診需住院治療的，必須由首診醫療機構負責轉診，方可報銷，否則在同級醫療機構報銷比例基礎上下降5%，急診者應憑急診證明補辦轉院手續。
6、問：參加新型合作醫療(居民醫療保險)，如何報銷?
答：參合者在區域內或區域外與區合管辦計算機聯網的定點醫療服務機構就診時，必須持卡即看即報，否則街道合管辦不予辦理報銷。參合者急診或在區域內或區域外未聯網的醫療機構就診，應先付全費再到街道合管辦申請報銷。