單位工傷認定申請書範文

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申請人:XXX有限公司,住所:XXX。聯絡人:XXX,聯絡電話:區號-66666666。

單位工傷認定申請書範文

被申請人(受傷害職工):XXX,女,1989年X月X日出生,漢族,住址XXX,身份證號碼:XXX,是XX有限公司XX車間XX崗位操作工,聯絡電話XXX。

請求事項

請求依法認定被申請人XXX在2013年X月X日右手拇指壓傷為工傷。

事實與理由

被申請人XXX是XXX有限公司職工,於2009年X月X日進入公司,在XX車間操作工崗位工作。在2013年X月X日上晚班22時左右,因DPB-250FS鋁塑機壓力大異常滑動未停止到有效位置,造成申請人XXX右手拇指壓傷工作事故,致使申請人右手拇指指頭部位受到嚴重傷害。申請人受傷後,在XX省人民醫院治療,診斷為右手拇指頭挫裂傷,花費醫藥費XXX元。

根據《工傷保險條例》第十四條的規定,被申請人的受傷屬於工傷,現向XX省人力資源和社會保障廳對被申請人XXX右手拇指指頭壓傷一事進行調查核實,並依法認定此次受傷為工傷。 此致

XX省人力資源和社會保障廳

附:1、《工傷認定申請書》2份

2、勞動合同書及身份證影印件各1份

3、疾病診斷證明書1份(需要加蓋醫院疾病證明專用章)

4、病歷影印件1份

5、XXX(證人)書面證明及身份證影印件各1份

6、XXX(證人)書面證明及身份證影印件各1份

7、營業執照副本及組織機構程式碼證影印件(加蓋公章)各一份