工傷認定申請書2017

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  職工工傷認定申請書

工傷認定申請書2017

市勞動局領導:

我叫xx,女,19xx年生,中共黨員。20xx年7月武漢冶金建築專科學校(現武漢科技大學)環境工程系給排水專業畢業,分配至市自來水公司至今。

因工作和專案各項推進需要,長期加班加點熬夜核對設計圖紙、整理專案處理方案、編寫上報材料、籌備文藝節目方案等,20xx年12月27日終因睡眠不足體力不支暈倒在工作現場,被120送往醫院急救。當晚ct檢查輕度中風,第二天核磁共振查腦梗塞,住進丹江口市醫院神經內科。20xx年12月31日受到公司領導及同事關心,送往十堰太和醫院神經內科治療。20xx年1月24日出院在家休養,又出現驚恐、少言、幻覺、社交恐懼等嚴重精神抑鬱,大腦反映遲鈍,思維發散,精神恍惚,記憶力下降,神智不清等,智力明顯下降,身體體力不接。20xx年3月27日早再次休克被送往市醫院急救。20xx年4月3日,因全身水腫、血壓持高再次住進市中醫科院治療至今。

在本人住院休養的近4個月時間裡,身心經受了常人無法想象的`病痛折磨,可以說是不人不鬼,生不如死,多虧公司領導、同事和家人無微不至的關心照顧。但給公司和家庭增添了很大的經濟和護理負擔,四個月個人支付醫治費用已達1.2萬元,而後續治療的時間、費用及大腦、精神、工作能力的恢復等還遙遙無期。

按照《工傷保險條例》第十四條(一)在工作時間和工作場所內,因工作原因受到事故傷害的,(七)法律、行政法規規定應當認定為工傷的其他情形;gb/t 16180—20xx《職工工傷與職業病致殘程度鑑定》d)四級 1)中度智慧損傷,2)精神病性症狀致使缺乏社交能力者;《工傷賠償管理辦法及標準》(一)、(二)、(三)、(五)、(六)(七),本人請求給予工傷認定及傷殘勞動能力鑑定,並申請賠償醫療費、住院伙食補助費、交通費、食宿費、康復治療費、停工留薪、護理費、一次傷殘補助金共計60752元。

妥否,請批覆!

  申請人:

  申請日期: