從市人力社保局獲悉，按照《天津市人民政府關於進一步完善醫療保險制度的意見》和《關於完善基本醫療保險報銷政策有關問題的通知》，自2017年1月1日起，參保人員即可享受醫保門診、住院報銷起付線調整和門診醫保額度跨年度積累三項政策利好。
利好1：職工和居民今年沒有報銷門診醫療費用，2017年可以降低門診報銷起付線。
自2016年1月1日起，職工和居民醫保參保人員連續參保繳費或享受醫保待遇滿1年(自然年度)，且當年發生政策範圍內門診醫療費用未超過起付標準，即未報銷門診醫療費用的，次年門診起付線在本市醫保政策規定標準基礎上降低100元;連續2年未報銷門診醫療費用的，次年門診起付線在規定標準基礎上降低200元;連續3年及以上未報銷門診醫療費用的，次年門診起付線在規定標準基礎上降低300元。
例項1、某在職職工2016年至2018年連續三年參加本市職工醫保。2016年，該參保人員沒有報銷當年度門診醫療費(即發生政策範圍內門診醫療費未超過當年起付線800元)，其2017年門診起付線即可由800元降低為700元。如果該參保人員在2017年也沒有報銷門診醫療費(既沒有報銷當年度門診醫療費，也沒有報銷上一年度門診墊付醫療費，下同)，其2018年門診起付線將由700元降低為600元。如果該參保人員在2018年仍然沒有報銷門診醫療費，其2019年門診報銷起付線將由600元降低為500元。也就是說，如果該參保人員2016-2018年連續三年沒有報銷門診醫療費，其2019年及以後年度門診起付線將由800元降至最低500元。
同樣，如果退休人員連續三年及以上均未報銷門診醫療費，其門診起付線，70週歲以下人員將由700元降至最低400元，70週歲以上人員將由650元降至最低350元;如果居民醫保參保人員連續三年及以上未報銷門診醫療費，其門診起付線將由500元降至最低200元。
例項2、某職工醫保參保人員2018年門診起付線為600元。2018年度內，該參保人員既未報銷本年度門診醫療費，也未報銷2017年度門診墊付醫療費，其2019年門診起付線將在2018年基礎上降低100元即為500元。
假設該參保人員2018年年滿60週歲辦理了退休，而按照本市醫保政策規定，年滿60週歲不滿70週歲的退休人員，門診起付線比在職職工800元低100元即為700元。因此，該參保人員2018年辦理退休後，在2019年繼續享受降低門診起付線的情況下，其2019年門診起付線將在500元基礎上再降低100元即為400元。
利好2：職工今年發生政策範圍內門診醫療費用未超過規定標準，2017年可以降低住院報銷起付線。
自2016年1月1日起，職工醫保參保人員在連續參保繳費或享受完整年度職工醫保待遇期間，當年發生政策範圍內門診醫療費用，在職職工未超過1500元、退休人員未超過2500元的，次年住院就醫時，第一次住院起付線降至500元，第二次及以上住院起付線取消。當年發生政策範圍內門診醫療費用，以截至當年12月31日，年度醫保基金支付個人臺帳記錄資料為準。
例項：某職工醫保參保人員2016年發生政策範圍內門診醫療費用未超過1500元，其2017年住院就醫時，第一次住院起付線，將由目前本市醫保政策規定的三級醫院1700元、二級醫院1100元、一級醫院800元，統一降至500元;第二次及以上住院，不再收取政策規定三級醫院500元、二級醫院350元、一級醫院270元的起付線。同樣，如果退休人員當年發生政策範圍內門診醫療費用未超過2500元，轉年其住院起付線也將按照以上標準調整。
利好3：職工和居民今年門診醫保未超額度的，餘額可以積累到2017年及以後。
自2016年1月1日起，職工和居民醫保參保人員在連續參保繳費或享受完整年度醫保待遇期間，當年未發生門診醫療費用，或發生政策範圍內門診醫療費用未達到統籌基金門診最高支付標準(封頂線)的，其當年發生政策範圍內門診醫療費用與統籌基金門診最高支付標準差額部分，結轉到次年及以後年度本人住院醫療費報銷最高支付標準(職工醫保35萬元、居民醫保18萬元)，並逐年累加計算。
例項：某職工醫保參保人員，2016年連續參保繳費或享受完整年度本市職工醫保待遇，截至2016年12月31日，個人醫療費用記錄其當年發生政策範圍內門診醫療費用2500元。2017年1月1日，該參保人員因病住院，其該次住院最高支付標準，將在本市醫保政策規定標準(35萬元)基礎上增加3000元，也就是說2017年該參保人的最高住院標準是35.3萬元。
三項利好同時享受 突擊使用影響報銷
政策調整後，意味著今年符合條件的參保人員，2017年即可享受新政。而且符合相關條件的參保人員，可同時享受降低門診起付線、降低住院起付線和門診醫保額度跨年度積累，參保人員年度內由在職轉退休，次年門診起付線按照退休人員應享受的標準予以調整。
同時，政策規定，參保人員在享受降低門診起付線年度內(當年門診起付線低於本市醫保政策規定標準，最低為低於本市醫保政策規定標準300元)，只報銷本年度門診醫療費用的，次年門診起付線提高100元;只報銷上年度門診墊付醫療費用，且上年也報銷了該年度門診醫療費用的，次年門診起付線降低100元;只報銷上年度門診墊付醫療費用，且上年未報銷該年度門診醫療費用的，次年門診起付線提高100元;報銷本年度門診醫療費用，同時報銷上年度門診墊付醫療費用，且上年也報銷了該年度門診醫療費用的，次年門診起付線提高100元;報銷本年度門診醫療費用，同時報銷上年度門診墊付醫療費用，且上年未報銷該年度門診醫療費用的，次年門診起付線提高200元。次年門診起付線調整後，最高標準為本市醫保政策規定標準;既未報銷本年度門診醫療費用，也未報銷上年度門診墊付醫療費用的，次年門診起付線降低100元。次年門診起付線調整後，最低標準為低於本市醫保政策規定標準300元。職工醫保參保人員在享受降低住院起付線年度內，當年發生政策範圍內門診醫療費用，在職職工超過1500元、退休人員超過2500元，或截至當年12月31日，醫保基金支付個人臺帳記錄上一年度發生政策範圍內門診醫療費用，在職職工超過1500元、退休人員超過2500元的，次年起住院起付線恢復為本市醫保政策規定的標準。
市人力社保局提醒廣大參保人員，切莫再年底突擊購藥、集中刷卡，否則可能影響到享受報銷新政策。省下來的門診醫保額度可以向今後積累，起到更好的保障作用。
天津市人民政府關於進一步完善醫療保險制度的意見
津政發〔2016〕17號
各區、縣人民政府，各委、局，各直屬單位：
為建立更加公平可持續的醫療保險(以下簡稱醫保)制度，調節、規範醫療服務供需關係，完善醫保政策，結合本市實際，提出如下意見：
一、發揮醫保在深化醫藥衛生體制改革中的基礎性作用
(一)保障和維護參保人員醫保權益。推動醫保參保人員全覆蓋，鞏固我市全民醫保成果;完善報銷政策，確保參保人員就醫發生的政策範圍內醫療費用按規定得到及時補償，保障人民群眾醫保權益。充分發揮醫保的基礎作用，引導醫療服務機構主動控制醫療費用過快增長，切實減輕人民群眾醫療負擔。
(二)促進公立醫院綜合改革。按照全市公立醫院綜合改革的整體部署，市人力社保部門牽頭制定實施醫保配套支援政策，在醫保基金預算額度、付費方式改革、資訊科技支撐、醫師多點執業和藥品、診療專案價格調整等方面給予支援。
(三)支援開展分級診療工作。醫療機構間分級診療，醫保實行差別化支付政策。基層醫療機構的職工醫保門診報銷比例高於高級別醫療機構，住院起付標準低於高級別醫療機構。門診、門診特定病種、住院轉診轉院，起付線連續計算。基層醫療機構藥品報銷範圍擴大到基本醫保藥品目錄中的品規。基層醫療機構醫師開具長期處方，基本醫保予以支付。開展醫師多點執業的，醫保管理部門及時維護醫保服務醫師多點執業資訊，保證其能夠在各執業地為參保人員提供醫保服務。
(四)探索建立適應醫養結合要求的社會保險制度。按照國家和本市推進醫療衛生與養老服務相互融合的要求，探索多元化的保險籌資模式，建立長期護理保險制度，保障老年人長期護理服務需求，分擔居民和家庭護理費用經濟風險。
二、構建多層次大病保障體系
(五)深入實施大病保險制度。參加居民基本醫保的人員全部納入大病保障範圍，參保人員因住院(含門診特定病種)治療發生的政策範圍內醫療費用，經基本醫保報銷後，個人負擔在2萬元以上30萬元以下的費用，由大病保險按照“分段計算、累加給付”的原則報銷，即：2萬元至10萬元(含)、10萬元至20萬元(含)、20萬元至30萬元(含)之間分別報銷50%、60%、70%。參加職工基本醫保並按照規定繳納大額醫療救助費的人員，因住院(含門診特定病種)治療發生的政策範圍內醫療費用，在15萬元以上35萬元以下的部分由大額醫療費救助基金報銷80%。大病保險籌資及待遇標準根據經濟發展、居民可支配收入水平和基金收支情況適時調整。
(六)建立重特大疾病精準保障制度。對重特大疾病和罕見病參保患者，因醫療費用過重影響個人和家庭基本生活的，探索實行病種付費，通過定病患、定醫院、定醫師等精準保障辦法，由城鄉居民大病保險基金和職工基本醫保大額醫療救助基金予以保障，可通過與藥品供應商、醫療機構協商談判，將特定藥品和診療專案納入支付範圍。積極做好城鄉居民大病保險、職工大額醫療救助與城鄉醫療救助等各項保障制度的緊密銜接，探索利用基金結餘共同發揮託底保障功能。
(七)健全大病聯保機制。將基本醫保、城鄉居民大病保險、職工大額醫療救助、企業補充醫保、醫療救助制度、商業健康保險、社會慈善等多種保障制度高效銜接，聯動保障。參保人員發生的醫療費用，按照先基本醫保、後大病保險或補充保險、再醫療救助的順序依次結算，並通過資訊化手段實現“一站式”聯網刷卡報銷，降低個人墊付醫療費負擔。鼓勵慈善機構為重特大疾病患者提供幫助。
三、幫扶困難群體醫療
(八)落實困難群體參保補助。重度殘疾、低保以及其他符合規定的各類困難家庭人員參加居民基本醫保的，個人不繳費，由財政部門全額補助。
(九)提高部分困難人員的保障水平。將低保人員和低收入家庭救助人員的報銷水平由低檔保障標準提高為中檔保障標準，住院報銷比例提高5個百分點;相應提高籌資標準，所需資金由財政部門全額補助。
(十)落實特別困難群體的醫療保障。低保和低收入家庭救助人員中的重度殘疾人員、單親家庭成員、失獨家庭成員、農村五保供養人員和城市“三無”人員，以及優撫物件參加居民基本醫保的，按照高檔籌資，個人不繳費，由政府全額補助，並享受高檔籌資醫保待遇。重度殘疾、享受低保待遇、低收入家庭救助、優撫物件家庭中的未成年人，以及享受國家助學貸款的普通高等學校學生，按照學生兒童籌資檔繳費，由財政部門全額補助，並享受高檔籌資醫保待遇。
(十一)落實一至六級傷殘軍人的醫療保障。一至六級傷殘軍人蔘加職工基本醫保，個人不繳費。其中，有工作單位的由單位按規定繳費;無工作單位的由各區縣民政部門統一組織參保，所需資金由區縣財政預算安排。
四、完善醫保報銷政策
(十二)擴大居民醫保門診報銷範圍。參保城鄉居民到實行公立醫院改革的二級醫院就醫發生的普通門診醫療費用，納入居民醫保報銷範圍，年度內起付標準為500元、最高支付標準3000元，報銷比例50%。
(十三)調整門診報銷起付線。職工和居民醫保參保人員連續參保繳費或享受醫保待遇滿1年(自然年度，下同)，且當年發生的政策範圍內門診醫療費用未超過起付標準的，次年門診就醫時，起付標準在規定標準基礎上降低100元;連續2年未超過起付標準的，次年起付標準降低200元;連續3年及以上未超過起付標準的，次年起付標準降低300元。
在享受降低門診報銷起付線年度內，參保人員報銷門診醫療費用的，從次年起恢復降低起付線前規定的門診起付標準。
(十四)調整職工醫保住院報銷起付線。對於在職職工當年發生政策範圍內門診醫療費用未超過1500元、退休人員未超過2500元的，次年住院就醫時，第一次住院起付標準降至500元，第二次及以上住院起付標準取消。
在享受降低住院報銷起付線年度內，在職職工發生政策範圍內門診醫療費用超過1500元、退休人員超過2500元的，從次年起恢復降低起付線前規定的住院起付標準。
(十五)實行門診醫保額度跨年度積累。參保人員年度內未發生門診醫療費用，或發生政策範圍內門診醫療費用未達到當年度最高支付標準(封頂線)的，發生的醫療費用與最高支付標準的差額部分，可結轉到次年及以後年度本人住院醫療費報銷最高支付標準，並逐年累加計算。
(十六)調整門診藥店報銷比例。自2017年起，職工和居民醫保參保人員在定點零售藥店購藥發生的門診醫藥費用，報銷比例分別調整為65%和50%。
五、優化職工醫保個人賬戶管理
(十七)提升個人賬戶使用效能。自2016年10月起，醫保經辦機構按月將參保人員當月個人賬戶記賬金額的70%劃入本人社會保障卡金融賬戶，由參保人員自行用於補償個人負擔費用以及支付購買商業健康保險、健康體檢等費用。
(十八)提高個人賬戶大病保障能力。參保人員因患重病住院治療，年度內累計住院發生醫療費用超過5萬元(含)的，其個人賬戶當年及歷年餘額，經本人申請可一次性提取，用於補償個人負擔部分的醫療費用。
六、推進醫保付費方式改革