為進一步明確和落實學校（幼兒園）管理接送車輛的安全責任，規範和嚴肅安全事故的責任追究，切實保障廣大學生（幼兒）的生命安全，根據《道路交通安全法》、《山西省校車管理規定（試行）》和市公安局、教育局《關於加強全市校車安全管理工作的通知》（鹽公局〔2010〕149號）的要求，特簽訂本責任書。
一、接送車所有人、駕駛員履行下列責任
1．明確告知乘坐接送車學生（幼兒）的家長，接送車不是學校（幼兒園）的自備車，與學校（幼兒園）也沒有僱傭關係，發生交通安全事故學校（幼兒園）不承擔任何責任。
2．接送學生（幼兒）的車輛都是非客運車輛，發生交通事故保險公司不賠償營運險。
3．乘坐接送車存在交通安全危險，家長要謹慎選擇。
4．接送車按照規定參加檢測，各項指標檢測合格，安全防護、自救設施齊全。
5．駕駛員沒有受過刑事處罰、持相應準駕車型駕駛證滿三年、三年內任一記分週期內記分不超過12分、三年內未發生過交通死亡事故，經身體檢查無嚴重高血壓、心臟病和其他危及安全行車疾病。
6．接送學生（幼兒）期間服從學校（幼兒園）的管理，接送學校（幼兒園）的.安全檢查。
7．接送學生（幼兒）時嚴格遵守交通法律法規，不超員超速，按規定路線行駛。接送幼兒和國小低年級學生落實好跟車監護人，杜絕幼兒、國小生失管現象。
8．教育學生安全乘車，到接送點時（家長來接的學生幼兒）必須把學生幼兒交給家長，（家長不接的學生幼兒）交待學生幼兒及時回家；如有家長因有事耽誤未按時趕到接送點的，接送車駕駛員必須多等5分鐘或電話聯絡家長；對未聯絡到家長的要把學生幼兒帶回學校（園）交給相關責任人，如果是末班車一定要把學生幼兒送到家。有特殊情況出現必須及時請示校（園）領導。
9．發生交通安全事故，按交巡警部門事故鑑定書承擔相應責任，不逃避，不推諉。
二、家長履行下列責任
1．家長知曉接送車的性質。接送車不是學校（幼兒園）的自備車，與學校（幼兒園）也沒有僱傭關係，發生交通安全事故學校（幼兒園）不承擔任何責任。
2．家長自願將孩子委託接送車車主、駕駛員接送，所交費用由家長與車主協商確定，按時交納。
3．家長必須按時接、送孩子。
4．孩子因病因事不乘坐接送車要提前電話告知接送車車主（駕駛員）。
5．發生交通安全事故，家長要按照交巡警部門事故鑑定書承擔相應責任，不得威脅車主、駕駛員人生安全，不得聚眾鬧事。
學生所在班級姓名： 接送車所有人（簽名）：
家長(簽名)： 駕駛員（簽名）：