尊敬的各位家長：
幼兒是祖國的未來，家長的希望。幼兒的安全是幼兒健康發展、成長的基礎，也是全社會普遍關注的問題，您的孩子送到我們幼兒園來就讀，是您對我園的信任。我園根據國家的有關法律法規，制定了《幼兒安全管理制度》、《幼兒安全預防制度》、《幼兒衛生保健制度》等，使得您的孩子能在我園安全、健康、快樂地全面發展。現就幼兒的安全特與家長簽訂如下協議：
1.家長接送幼兒入園離園，請自覺遵守幼兒園的作息時間表，按時接送幼兒入園離園。(早上7:50—8:10入園， 11∶30—11:40接幼兒離園。下午2∶30—3:00入園， 5:10— 5:20接幼兒離園。)如無特殊情況，不要隨意接幼兒離園，如有特殊情況必須中途早接，要給老師說明情況。 送幼兒入園時，未到本園上班時間且沒經本園教師同意，不能過早地將幼兒私自送入園內或室內，否則後果自負。
2.家長每天必須親自接送幼兒到園，並將幼兒親自送交老師。家長要固定一個或幾個家庭成員接送，有特殊情況別人代接的，要提前通知幼兒所在班級老師並持
接送卡方可接走孩子。
3.禁止幼兒攜帶刀具、鐵釘、火柴、煙花爆竹、玻璃等危險物品入園，在送孩子入園前，要對孩子的書包、口袋檢查一遍，看幼兒身上有無不安全器物。
4.接幼兒離園，家長要提醒幼兒主動與老師說“再見”。
5.放學後，禁止家長帶孩子在幼兒園逗留玩耍，孩子離開老師後家長承擔監護責任，如發生意外，其責任自負。
6.孩子有身體不適及特殊情況一定要和老師交待清楚，不要隱瞞。若不能到園，應及時向班主任請假並說明原因，
7.為安全起見，不要給孩子穿長帶子鞋，長帶子衣服，孩子的`著裝應簡潔舒適、便於運動。幼兒在園期間最好不帶裝飾性物品或貴重首飾，以防丟失或吞食造成意外。
8.家長應注意幼兒的飲食衛生安全，教育幼兒不帶零食入園，不吃冷飲，更不能在遊動攤點給幼兒買零食吃，若幼兒在吃零食時發生安全事故，幼兒園不承擔任何責任。
9、家長應勤給幼兒剪指甲，教育幼兒不在園內亂扔果皮、紙屑、愛護公共財產，培養幼兒愛清潔、講衛生的良好習慣。
10.家長在接送幼兒途中，一定要注意交通安全，由家長本人親自接送，教育孩子過馬路要靠右行走，不在馬路上追逐、打鬧、嬉戲，家長在等待接孩子時不站在馬路中間，要遵守交通規則，若在途中出現安全問題，幼兒園不負任何責任，責任自負。 11.幼兒之間在共同玩耍的過程中，難免會產生一些爭執矛盾，產生一些小的摩擦，家長之間要相互包容。如有特殊情況要儘快找老師反映，由幼兒園進行協調處理。家長不能擅自找孩子解決問題，若因此造成不良後果，責任自負。
12.家長要配合幼兒園做好幼兒的安全工作，加強對幼兒安全意識的培養，教育幼兒不動手打人，不做危險動作，不做不安全的遊戲。
13.家長應引導和督促其孩子每天堅持早睡早起，養成良好的生活習慣。
14.坐車幼兒必須遵守值班教師的安排，不能在路上打鬧,嬉戲，在老師的護送下安全上車。應自覺不讓幼兒乘坐超員車輛，不讓幼兒乘坐非營運車輛。
15.家長要做好幼兒不在園的安全保護工作，切實保護幼兒人身安全。不在園的安全責任由家長負責。
16.家長通訊聯絡方式和家庭住址發生變化的，應及時告知班主任教師。
17.為了不影響交通堵塞，請開車接幼兒的家長把車停在離校園門口100米以外的地方。
附：1.此安全責任書由幼兒園和幼兒家長簽定，並從簽定之日起生效，有效期至20 年 月 日。
2.本責任書的內容簽字方要嚴格遵守，幼兒園與幼兒家長(監護人)要密切配合，切實把幼兒安全工作做好。
幼兒園：(蓋章) 班主任簽名： 幼兒姓名： 幼兒家長簽名：