為了密切幼兒園與家庭的聯絡，形成幼兒園教育與家庭教育的合力，增強幼兒的法制觀念和安全意識，加強思想道德建設，確保幼兒在園期間能安全、健康地成長，根據《中華人民共和國教育法》、《中華人民共和國教師法》、《學生傷害事故處理辦法》和《中華人民共和國未成年人保護法》的要求，特與幼兒家長簽訂本責任書。
甲方(幼兒園)責任
1、落實安全教育職責。幼兒園要按照《學生傷害事故處理辦法》等經常對幼兒進行安全教育，增強他們的安全意識，教給幼兒必要的安全知識，培養他們自我保護能力。
2、落實安全管理職責。幼兒園要經常對校舍和教育教學設施進行檢查，及時採取措施，排除安全隱患。加強安全管理工作，確保安全工作有預案，有演練，有實效。加強交通安全教育，幼兒園不參與違規接送，教育幼兒放學後不乘坐超載車、“病車”、“黑車”。加強飲食安全，嚴格執行衛生消毒制度、食堂食品檢查驗收制度，不購買腐爛、變質食物，確保食譜科學，膳食合理。
3、落實教師管理職責。幼兒園要加強對教師的管理，要求各教師嚴格遵守《中國小教師職業道德規範》，關心、愛護幼兒，堅持正面教育為主，不歧視、體罰和變相體罰幼兒，尊重他們的.人格。發現幼兒違反園紀園規，應及時教育勸阻;發現幼兒在園期間突發疾病或者受到傷害，應根據實際情況及時採取相應措施。
4、落實班主任管理職責。班主任要收集彙總幼兒家長通訊資訊。每學年至少對每位幼兒家訪一次或邀請家長來園約談，加強與家長溝通，至少召開一次家長會議，向家長通報幼兒在園情況。幼兒如出現擅自離園、生病等異常情況，班主任應及時與家長聯絡。認真蒐集幼兒體質、心理特異情況，及時以書面方式告知幼兒園領導，並有針對性地採取適當的教育教學措施。班主任要注重幼兒心理健康教育和心理輔導，加強幼兒安全法制教育，落實措施，預防和避免幼兒意外傷害事件發生。
乙方(幼兒、家長)責任
一、幼兒責任：
1、遵紀守法職責。在園期間應服從幼兒園管理，嚴格遵守幼兒園的規章制度和紀律，放學後、節假日、雙休日等在園外時間要遵守治安管理規定、道路交通安全法等法律法規。
2、學習安全知識和規範行為職責。幼兒應認真學習安全知識，接受安全教育，增強安全意識，增強自救自護的能力。不參加﹑支援或慫恿他人進行危險、不安全的活動。發現不安全因素要及時反映報告老師。
3、與同伴和睦相處。同伴之間要團結友愛，發生矛盾時要及時報告老師，通過正常途徑解決。
二、家長責任：
1、安全教育職責。家長應教育子女服從幼兒園管理，遵守園規園紀，主動對子女進行安全教育、管理和保護，積極配合幼兒園落實有關安全管理制度和安全保護措施，增強子女安全防範意識，提高子女安全自護自救能力。家長要將家庭住址、聯絡電話、手機號碼等聯絡方法詳細具體告知班主任，並保證聯絡暢通。
2、異常情況告知職責。家長應主動及時將子女的特異體質、異常心理狀況或異常行為等情況以書面形式明確告訴班級教師，以便教師針對個別幼兒的特殊情況採取適當措施。幼兒服藥時，家長應親自與班級教師交代清楚，切勿讓幼兒自行保管，防止因未交代清楚造成誤用藥品而發生意外。
3、負責子女往返幼兒園及自行滯留在園的安全職責。根據教育部《學生傷害事故處理辦法》、《浙江省中國小校學生人身安全事故預防與處理辦法》，家長要全面負責子女往返幼兒園的安全，保證子女上學、放學途中不乘坐“三無”車輛，不乘坐超載、超速車輛，杜絕子女在往返幼兒園途中發生安全責任事故。家長應瞭解幼兒園的作息時間配合幼兒園落實幼兒入園、離園登記制度，防止幼兒誤接、走失。除統一要求外，家長必須將幼兒親自送到教室，放學後親自從教師手中接走幼兒。家長從老師處接走幼兒應儘早回家，防止因幼兒在園內滯留、玩耍而發生傷害。
4、監管子女的職責。家長要監管好子女在放學後、雙休日、節假日等在園外時間的行為，教育子女不搞危險活動;要加強子女防溺水教育，不會游泳的不下水，學游泳的必須要有家長帶領;會游泳的下水游泳必須要有家長陪同;教育子女要特別注意飲食衛生，不吃變質食品，防止病從口入;要加強子女防傳染性疾病、防觸電、防火、防煤氣中毒等安全知識和安全防範技能教育。
本責任書一式兩份，雙方各執一份，自簽定之日起生效。有效期為幼兒在本園入托期間。
甲方(幼兒園)責任人簽字 乙方(家長)簽字(蓋章)
(蓋章)
班班級教師簽字
年 月 日