【摘要】 自動化和基因的檢測是臨床細菌學檢驗的發展趨勢，但形態學觀察在常規性工作仍是十分重要的。它可對自動化儀器檢測的結果進行復核和修正。把傳統形態學方法與先進儀器檢測結合，將能為臨床提供更有效的資訊。因此研究和發展病原生物學形態診斷技術對列舉醫學證據、完善醫學診斷具有重要意義。
【關鍵詞】 臨床標本,細菌學檢驗
自荷蘭人列文虎克（anton van leeuwenhoek 1632-1725）創制了第一臺可放大250倍的簡陋顯微鏡，發現許多肉眼不能發現的“活的小動物”以來，人類對微生物有了初步認識，特別近幾十年來，微生物學的研究迅速發展。塗片直接觀察是指將臨床送來作細菌學檢驗的各類標本, 在進行革蘭染色之前, 將標本塗成薄片在生物顯微鏡的高倍鏡下直接觀察, 評價塗片出現的各種病理情況及各種形態學特徵, 可判斷病原微生物的感染情況,進而結合化學染色技術對感染的性質作出快速的初步判斷。本文就各種臨床標本的細菌學檢驗中塗片鏡檢的作用展開討論。
1 尿液標本檢驗
尿液標本的溼片直接鏡檢結果往往可以作為進一步檢驗的依據,根據塗片鏡檢結果進一步安排培養計數和細菌鑑定和藥敏試驗。一般可將未離心的新鮮中段尿搖勻後滴片,用位相顯微鏡油鏡檢查。每份標本檢查10個視野，每視野中有一個細菌,相當於每毫升尿液中104～105個細菌［1］。每油鏡視野中發現10～1000個細菌,常可能有尿路感染,這時即可與臨床聯絡進行初報［2］。衛生部2001年新頒發《醫院感染診斷標準》中也提到“新鮮尿液經離心,用相差顯微鏡檢查(400×),在30個視野中有半數視野見到細菌者可協助診斷尿路感染” 。如若每個油鏡視野均未見細菌,取10μl尿液接種在血平板上以防漏檢。若每油鏡視野中含菌0～9個,取10μl 尿液分別接種血液瓊脂平板和中國藍平板上培養後計數。若每油鏡視野含菌10個或以上,取尿液1μl塗平板計數，如尿液每油鏡視野中細菌達10個或以上,就可做直接藥敏試驗［3］。
2 痰液標本檢驗
痰標本中存在有大量固有菌群,檢驗中若不能將真正的致病菌檢出,必將對診斷和治療產生誤導。塗片鏡檢可先進行標本合格性判定，一般每低倍視野扁平上皮細胞小於10個,白血球大於25個,細菌較純,種數為1～2種即為合格標本。若每視野中鱗狀上皮細胞≥10個,且發現種類繁多的各種細菌則為口腔唾液，可判斷為標本不合格,若觀察到一些或很多不含鱗狀上皮細胞的視野,尤其是白血球大量聚集的地方,換用油鏡檢查,注意細菌形態及染色性,為1～2種或優勢菌很可能為病原菌。認請其細菌形態特點和染色性,在以後的培養物中要注意這類細菌菌落的出現,這時就可做出初報(向臨床報告標本的情況,有無炎症,主要的細菌,革蘭染色性等),必要時與臨床醫師聯絡瞭解病人情況。然後選用相應培養基如血液瓊脂平板,巧克力色血平板,中國藍平板等,以四區劃線作半定量分析。另外痰培養的結果一定要和直接鏡檢的結果核對，培養出的優勢菌和鏡檢優勢菌應相符，若二者不符,要首先考慮直接鏡檢所見［4］。
3 血培養標本檢驗
臨床對血液標本一般不做直接塗片，但對血培養瓶中可疑有菌生長者或自動分析儀血培養管中生長指數超標者, 發現細菌生長訊號,應無菌抽取培養物塗片進行革蘭染色,查詢細菌, 觀察細菌形態及染色性初報細菌的大致類別,同時用位相顯微鏡觀察有無細菌形態 、動力等特點，根據顯微鏡檢查的特徵, 選擇合適的培養基轉種增菌。對革蘭染色未找到細菌的血培養瓶, 應補充吖啶橙染色檢查,發現陽性者進行分離鑑定,未發現陽性則應轉種厭氧和需氧血平板,然後繼續培養監測至最終報告的時間。顯微鏡檢查如果發現形態很均一的細菌,可根據革蘭染色結果選擇抗菌藥物進行直接藥敏試驗,同時轉種培養,發現菌落,立即做細菌鑑定和標準藥敏試驗。一般在早晨發現培養陽性以後,馬上做藥敏試驗,到下午4～5點時一般可出初步結果,向臨床初報,為臨床提供快速的資訊，以後按常規的檢驗程式進行。
4 膿汁標本檢驗
膿汁標本的顯微鏡檢查必檢專案，每份膿汁標本需進行革蘭染色和美蘭染色,以顯微鏡油鏡觀察細菌的種類、染色性和膿細胞形態。如果多形核白血球佔80～90%以上者可判定為急性炎症,淋巴細胞較多者(>30%)為慢性炎症。細菌的形態在原始標本的塗片中常比在培養物中的更典型。在觀察細菌時要注意單一或混雜細菌,有無可疑厭氧菌等。如見著色淺而不均的革蘭陰性桿菌常為厭氧菌，提示需作厭氧菌培養。
5 腦脊液標本檢驗
腦脊液塗片顯微鏡鏡檢是腦脊液檢驗的重要專案，對疾病臨床診斷及起始治療起重要作用。臨床微生物實驗室接到腦脊液標本以後，應該立即進行顯微鏡鏡檢,所見結果必須立即向醫師報告。假如腦脊液呈膿性混濁的,可以不經過離心，如為漿液性，需要離心沉澱以後取沉渣作塗片顯微鏡鏡檢，樣材作三張塗片顯微鏡鏡檢。一作革蘭染色,觀察細菌形態和染色性,一作美蘭染色,觀察膿細胞種類也觀察細菌,一張備用作抗酸性染色檢查結核桿菌［5］。初步報告結果以後按常規的檢驗程式進行操作。
6 糞便塗片檢驗
糞便標本一般不做直接塗片顯微鏡鏡檢, 但對懷疑有霍亂弧菌、葡萄球菌、彎曲菌、難辨芽胞梭菌和真菌感染者, 需進行直接塗片［1］。另外糞便推片革蘭染色檢查觀察正常菌群的種類、數量和比例等可輔助診斷腸道菌群失調症。若塗片顯微鏡鏡檢觀察到大片葡萄球菌聚集,說明有葡萄球菌結腸炎,培養時應增用血液瓊脂平板,看到大量產芽胞革蘭陽性大桿菌可能為難辨梭菌，結合臨床表現可以診斷抗生素相關性腹瀉和假膜性腸炎,分離時可增用ccfa選擇性培基作厭氧培養。腹瀉糞便中常見膿細胞，用位相顯微鏡直接檢查有時可見動力很強的`彎曲菌［1］。
總之，現代臨床細菌學檢驗一方面要依靠高科技逐步建立檢驗自動化,另一方面要改進工作模式進行快速診斷,標本直接塗片檢驗在細菌學鑑定中非常重要,其結果結合革蘭染色檢查, 可對標本的性質可以作出快速的初步判斷。如塗片直接觀察還可快速檢出真菌(包括念珠菌、隱球菌及其他酵母樣真菌),並增加真菌的培養檢查, 有意識將培養時間延長, 以避免漏檢。塗片鏡檢可明確革蘭染色性，是細菌鑑定的前提,若革蘭染色有誤，細菌的其他鑑定肯定也有誤,即使自動化儀器也是如此。同時塗片鏡檢的結果可修正儀器報告出現的錯誤,避免誤報。塗片鏡檢能將標本中達到一定數量的死活菌均可檢出,對培養有重要的補充作用。另外塗片鏡檢有時還會獲得意外資訊。如發現非白血球有核細胞提示存在癌細胞的可能,可提示臨床做腫瘤細胞的檢查。直接塗片觀察還有利於發現活動的原蟲和其他寄生蟲等。所以實驗室工作人員應應主動加強塗片鏡檢工作,以提高檢驗質量。
【參考文獻】
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［2］張卓然, 倪語星.臨床微生物學和微生物檢驗學［m］. 北京: 人民衛生出版社, 2003, 7: 233.
［3］馬翔,孫麗君,等.傳統方法在臨床細菌學中的應用［j］.中華檢驗醫學雜誌,2003 ,26 :453～454.
［4］林嘉,劉華.85份合格痰標本塗片檢查與培養結果分析［j］.上海醫學檢驗雜誌,1998,13，98～99.
［5］蔡文城.實用臨床微生物診斷學［m］.東南大學出版社,1998，11，71.