摘要：［目的］比較基於線上教學與翻轉課堂相結合的混合模式教學與課堂教學在護理研究生中開展《循證護理學》的教學效果。［方法］選取２０１４年９月—２０１５年１月在復旦大學參加《循證護理學》課堂教學的全日制研究生和研究生課堂班８０名學生作為對照組，以同期參加混合模式教學且來自ＣＭＢ資助的８所高校的全日制護理研究生２４名作為觀察組。教材、授課內容、教學團隊及考核方式均一致。［結果］在課程後對照組和觀察組學生對循證護理知識的掌握評分均顯著增加；對照組學生對循證護理價值的態度更為積極，但對學習循證護理的期望評分顯著下降；觀察組學生的態度得分和期望得分無顯著變化。協方差分析表明，在排除基線不均衡的影響下，混合模式教學比課堂教學能夠提高學生對循證護理的知識、態度、期望達成及能力自評評分。［結論］混合模式教學能夠有效促進教育資源的共享，提高教學質量和促進學生自主學習。
關鍵詞：循證護理學；混合模式教育；線上教學；翻轉課堂；課堂教學；教學
效果展的關鍵在於人才培養，美國醫學會的報告中強調［２］，應將循證護理納入到本科、碩士及博士的課程設定中，以加強循證實踐能力的訓練。復旦大學護理學院從２００１年致力於循證護理的發展，成立了大陸首個循證護理專門機構，以此為平臺，進行了系列循證護理研究、教育和培訓。２００８年將《循證護理學》納入到護理研究生專業必修課中，２００９年又聯合上海兩所高校構建了研究生課程資源共享體系，將《循證護理學》輻射到上海市［３］。但如何依託復旦大學循證護理的資源優勢和平臺，將循證護理的教育向全國推廣，卻遇到了瓶頸。２０１４年在美國中華醫學基金會（ＣＭＢ）的資助下，８所高校共同參與的ＣＣＮＮ（ＣＭＢ中國護理網）混合模式的護理博士核心課程建設專案正式啟動，旨在探索一種全新的、輻射全國的、跨越時間和空間的教學模式，即“線上教學與翻轉課堂相結合的混合模式”。因此，本研究旨在比較混合模式教學與課堂教學對開展《循證護理學》的教學效果，為該模式的推廣提供支援和建議。
１物件與方法
１．１研究物件
選擇２０１４年９月—２０１５年１月在復旦大學參加《循證護理學》課堂教學的全日制護理研究生和研究生課程班學員８０名作為對照組，以同期參加線上教學與翻轉課堂相結合混合模式教學且來自ＣＭＢ資助的８所高校的全日制護理研究生２４名作為觀察組。
１．２教學方案
１．２．１課堂教學對照組參加復旦大學組織的《循證護理學》課堂教學，使用統一教材［４］，包括８次理論課，每次４課時，涵蓋循證護理的理論與方法學、證據整合、證據傳播及證據轉化等方面的內容；４次課堂練習，３人或４人一組，就構建循證問題、文獻質量評價、系統評價和Ｍｅｔａ分析及證據轉化進行系統訓練；１次作業彙報，３人或４人一組，進行系統評價專案或證據總結匯報。考核方式為出勤率、課堂練習和作業彙報。１．２．２混合模式教學觀察組於同期參加復旦大學負責、四川大學和西安交通大學參與的《循證護理學》線上教學與翻轉課堂相結合的混合模式教學，教材、課程內容及授課團隊同對照組。包括１４周線上學習，以每週為教學單元，每單元均涵蓋微課視訊、教學內容課件（ＰＰＴ）、教學內容筆記、閱讀材料及主題討論。在１４周線上學習中，完成４次小組作業，３人一組，在截止日期前提交到網路平臺，作業內容同對照組。網路平臺使用復旦大學ｅｌｅａｒｎｉｎｇ系統。線上學習結束後，集中在復旦大學進行為期１周的以專題探討和系統評價專案練習為主的翻轉課堂。考核方式為線上討論參與率、小組作業及翻轉課堂專案練習。１．２．３評價方法從過程和結果兩個層面進行效果評價。１．２．３．１課程學習參與情況對照組以出勤率評價其課程學習參與情況。觀察組藉助網路平臺的“站點統計”功能，評價學生參與線上學習的`情況，包括訪問、學習、討論及資源利用情況。１．２．３．２循證護理知識掌握情況問卷瞭解學生在課程學習前後對循證護理相關知識的掌握情況，涵蓋循證護理的理論、方法學、證據綜合、證據傳播及證據轉化等。共３２個條目，每個條目評分１分～５分，１分為沒有掌握，５分為完全掌握，總分３２分～１６０分。１．２．３．３循證護理價值的態度問卷瞭解學生對循證護理價值的態度，包括循證護理對學科發展、臨床護理、護理實踐、護士決策方面的價值。共１０個條目，每個條目評分為１分～５分，１分為不重要，５分為非常重要，總分１分～５０分。１．２．３．４開展循證護理能力自評問卷瞭解學生通過課程學習對開展循證護理的能力判斷，包括構建循證問題、進行文獻檢索、文獻質量評價、系統評價、Ｍｅ－ｔａ分析軟體使用及證據總結等，共１５個條目，每個條目評分１分～５分，１分為沒有把握，５分為非常有把握，總分１分～７５分。１．２．３．５學習循證護理期望問卷瞭解學生對學習循證護理的期望及期望是否達成，包括學生對學習相關知識、專業能力、科研能力等提升的期望。共３５個條目，評分１分～５分，１分為沒有達成，５分為完全達成，總分３５分～１７５分１．２．４資料收集方法對照組在授課前及最後一次小組作業彙報結束後，統一發放課前評估問卷及課後評價問卷，１５ｍｉｎ後收回，共收回８０份。觀察組在網路平臺開放前１周及翻轉課堂結束後１周，通過郵件發放課前評估問卷及課後評價問卷，１周內收回，共收回２４份。
１．３統計學方法
採用ＳＰＳＳ１８．０統計軟體進行處理，採用均數、標準差、百分比進行統計描述，採用ｔ檢驗或協方差分析兩種教學模式的效果。以Ｐ＜０．０５為差異有統計學意義。
２結果
２．１兩組學生的一般情況
對照組年齡（２９．５２±６．１８）歲，除１名博士研究生外，其餘均為碩士研究生，學歷以本科為主，２６．００％的學生曾參與或主持過科研專案，８３．７５％的學生從未參加過任何循證方面的學習或培訓。觀察組年齡（２９．９６±４．９４）歲，除３名碩士研究生外，其餘均為博士研究生，學歷以碩士為主，全部學生曾參與或主持過１項～４項課題，５８．３３％的學生從未參加過任何循證方面的學習或培訓。
２．２課程學習參與情況
對照組理論學習出勤率為８０％～９０％，課堂練習出勤率為９５％～１００％，作業彙報出勤率為９８％。缺席的原因包括病假、產假、上班等。觀察組在線上教學開放的１４週中，２４名學生的訪問量為５７６０次，平均每人訪問２４０次，平均每週訪問４１１．４３次，平均每人每週訪問１７．１４次。觀看微課視訊４９６１次，平均每個視訊觀看１８３．７４次，平均每個學生觀看每個視訊７．６６次。討論區共發帖１８８１個，平均每週發帖１３４．３６個，平均每個學生每週發帖５．６０個。開啟檔案１０６２５次，平均每個學生開啟檔案４４２．７１次。線上討論中，有４周學生參與率為８３．３％，另外１０周參與率為１００．０％。除１名學生因課題調研外，２３名學生均參與了翻轉課堂。
２．３兩組學生在學習該課程前後對循證護理知識、態度及期望達成情況
經過課程學習，對照組和觀察組對循證護理相關知識的掌握情況評分均比課前增加，差異均有統計學意義。對循證護理價值的態度，對照組在課程後態度評分較課程前增加，差異有統計學意義，但觀察組課程前後差異無統計學意義。對學習循證護理的期望，對照組在課程後期望得分顯著下降，差異有統計學意義，但觀察組期望得分在課程前後差異無統計學意義。見表１。
２．４兩種教學模式對學生循證護理知識、態度、能力及期望達成情況的影響
對照組和觀察組在課前對循證護理知識、態度和期望得分差異有統計學意義（見表１），由於基線的不均衡，故採取協方差分析兩種教學模式對循證護理知識、態度及期望達成情況。結果表明，在排除基線不均衡的影響下，混合模式的教學比課堂教學能夠顯著提高學生循證護理知識得分，平均增加３３．９７分，並提升了學生對循證護理價值的態度得分，平均增加３．１２分，對學習循證護理期望的達成得分高出２２．６４分，差異均有統計學意義。見表２。２．５學習該課程後學生對開展循證護理的能力自評情況在學習課程後，觀察組學生對開展循證護理的能力自評得分為６３．７９分±７．６５分，顯著高於對照組（５５．９５分±１２．０６分），差異有統計學意義（ｔ＝４．２９，Ｐ＝０．０４１）。
３討論
３．１混合模式教學提供了跨越時間和空間的嶄新學習的平臺
護理研究生教育特別是博士研究生教育因為規模小、資源稀缺等特點，開展聯合培養，實現教育資源整合和共享，是我國目前發展高等護理教育的有效策略［５］。不管是國外的大學聯盟形式還是國內課程資源共享體系［３，６］，都因其區域性特點而無法在全國範圍內推廣。在本研究中，參加課堂授課的研究生均來自上海市，因高昂的時間成本和經濟成本導致該課程對外省市學生不具備可及性。此外，受客觀因素的影響（如病假、上班等），課堂授課的出勤率難以達到１００％。但線上教學與翻轉課堂相結合的混合模式教學藉助資訊技術，跨越了時間和空間的限制，為全國各地的學生提供了一個嶄新的平臺，並且對在職學生來說，可以很好地協調工作與讀書的時間，真正實現了教育資源的共享。
３．２混合模式教學以精緻的教學設計提高了教學質量
循證護理學作為研究生專業必修課，要求學生具有必要的研究、統計、流行病學基礎，因此在現階段尚不適合採取“慕課”的形式［７］。本專案中混合模式教學是以微課的形式作為教師傳遞知識的主要媒介，而“微課”是指根據教學目標，以視訊為主要載體，通過精心的教學設計，圍繞某個知識點或教學環節而開展的精彩教與學活動過程［８］。在本專案中，教學團隊不但拍攝了微課視訊，並根據每週的教學內容提供了課件、教學筆記、系列閱讀材料，每週組織２個或３個線上主題討論，並根據課程進度安排了４次小組作業，小組作業的考核通過自評、互評和教師點評的方式。而翻轉課堂則以個性化指導和建議式學習相結合的方式，通過專題講座、專案練習與彙報，為學生提供了自主學習和主動參與的環境，彌補了單純線上學習的不足［９］。因此，通過精緻的教學設計，教學效果和質量大大提高，在本研究中，觀察組學生對循證護理知識的掌握評分比對照組高出３３．９７分，開展循證護理的能力自評評分也顯著增加。
３．３混合模式教學能夠激發和促進學生自主學習
課堂教學雖然利於教師和學生的直接溝通，但是對課後學生的學習情況難以掌控。而混合模式的教學藉助網路的“站點統計”功能，可以及時瞭解學生的線上學習情況，包括平臺訪問、觀察視訊、開啟檔案、參與討論等，並可以將學生的學習情況張貼在“通知”欄中，起到激勵、促進學生學習的效果。此外，課堂教學中面對教師提出的問題，學生往往難以發表深刻的觀點。但線上討論中，學生卻有充足的時間查閱文獻、反思問題，並進行組織整理，發表深刻、有見解的觀點，而這種討論不但可以促進個人有效的學習，以評判性思維看待問題，而且同學間可以相互促進，相互啟發，相互學習，共同成長。在本研究中，對照組學生在課程後對學習循證護理的期望評分顯著下降，但觀察組卻達成了課前高度的期望，除了與對照組學歷有關外，更重要的是混合模式教學有效促進了學生對循證護理理論和方法的理解。
３．４混合模式教學的推廣仍面臨諸多挑戰
混合模式教學的優勢在於提高教育資源的配置效率和利用效率，但現階段該模式的推廣尚面臨諸多挑戰，如線上教學和翻轉課堂的成本、成績如何納入參與院校的學分系統、學生篩選標準、學生中途退出、考核方式、對教師能力的挑戰等，因此該模式的持續發展尚需要更多支援，例如參與院校對課程的認可並將其納入學分系統，制定統一的學生納入標準，制定多元化的考核方式，探索多種途徑的翻轉課堂形式以降低成本，加強對師資隊伍的持續培養等。此外，現階段尚不能以混合模式教學取代課堂教學，課堂教學在傳道授業解惑中仍具有重要的價值，因此，應根據學生的學歷、規模、課程設定、師資隊伍及其他教育資源情況，發展多元化的培養模式，促進我國高等護理教育的持續發展。
參考文獻：
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