所在學院：
學生姓名：
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學院已向我傳達和解釋了相關醫保政策，本人不同意參加本次本校統一代收代繳的城鄉居民醫療保險，一切醫療費用自負，且家長已同意。
不同意的原因如下（請選擇)：
□已參加城鎮居民醫療保險（需向學校提交城鎮居民醫療保險卡（正反面）影印件）；
□已參加農村合作醫療或公費家屬醫療（需向學校提交相關證明）；
□屬低保、低收入或重度殘疾學生（以家庭為單位回街道民政部門辦理，辦理後需向學校提交城鎮居民醫療保險卡（正反面）影印件）。
□家庭經濟特別困難
□其他原因________________________________________（以上無勾選，此處必填），並已知悉如果未參保繳費，不能享受我市居民醫療保險待遇。
學生簽名：
學生家長簽名：
年月日（此表請A4雙面列印）