城鄉居民醫療保險的糾結 如何顧大病又更普惠
住院支付比例由改革前54%提高到76%
仍面臨報銷比例偏低 基金“入不敷出”風險等考驗
從今年1月1日起，隨著廣州等地新農合正式整合為城鄉居民醫療保險(下稱城居保)，全省新農合已全部完成 “轉軌”。事關全省逾6000萬名農村居民看病問題的新農合，整合後有哪些新變化，存在哪些現實困難，本報記者近日前往全省農村地區進行了實地調查。
由於患者使用的很多藥物不在三大目錄之內，不能報銷，農村居民看病的綜合報銷比例往往在50%以下。尤其是一些大病患者所需的常見藥品也不在目錄內，這些大病患者負擔沉重。
省人力資源和社會保障廳介紹說，截至去年年底，全省城鄉居民醫保6371萬人參保，基本實現制度和人員全覆蓋。住院支付比例從實施新醫改前的54%提高到目前的76%，最高支付限額從5萬元提高到43萬元。
個案年繳91元最多報銷18萬元
從化市鰲頭鎮村民王良今年39歲，長期患有冠心病和急性前壁心肌梗死，家中還有3個孤兒需要照料。去年8月，他住院8天。他的城鄉居民醫療保險結算單顯示，治療費用31335元，自費金額為5343.88元，西藥費4732.6元，自費金額為196.72元，檢查費1917.8元，全部自費，化驗費1714.1元，自費714.1元。合計花費40567元，自費金額為23253.8元，實際報銷比例為42.7%。
去年7月，同村的趙美蘭和王強夫婦也因為一場摩托車車禍而讓全家陷入赤貧。當時，69歲的王強騎摩托車載著64歲的妻子翻下山崖。兩人隨後被送往從化市中心醫院就診，趙美蘭住院75天，前後花費近9.8萬元，最終自付5.3萬元。而王強則花費31127元，最終自付13600元，夫妻倆通過城居保的報銷比例分別為46%和56%。
在該村村幹部王細花看來，每年只需要繳91元，就能報銷18萬元，農民看病負擔大大減輕。否則，每年十多萬元的看病費用，早就把農民家庭壓垮了。“農民們最大的反響就是報銷比例偏低。”
梅州豐順縣湯西鎮大羅村村民孫長海兩年前患上肺癌，兩年下來，他一共花費了32萬元，報銷了14萬元，剩下18萬元，由他在外地打工的兩個子女支付。
現狀綜合報銷比例仍偏低
清遠市社保基金管理局醫療保險科廖紹新科長向記者介紹說，清遠參保城鎮居民350萬人，加上職工405萬人，參保率98%以上。早在2011年1月開始，新農合便已轉入城鄉居民醫療保險，在全省都屬於比較早的。他表示，轉成城居保後，“待遇比以前大幅提高，算是一箇中高級別的保障水平。”
“農民反映報銷比例低，報銷下來只有兩三成，有可能，那就是醫院開的藥沒有在國家和省規定的藥品目錄內，用目錄外的藥都要自費。”
他舉例說，門診目錄庫內的藥物，雖然報銷55%，也就是說，你100元看個感冒，可以報銷55元。但目錄內的藥能治好，但醫生偏偏不開目錄內的藥物。醫生如果和社保部門配合，降低參保人負擔，根本辦法就是限制用目錄外的藥物，如果醫生的醫德方面違背了醫保政策，那參保人的看病支出肯定不可能降下來。
“我們跟醫院籤協議，要求他們控制10%，醫院意見很大，說參保人有需求，用這個藥，關你什麼事。雖然對有錢人來說，他用這個藥是他的自由，但減輕參保人負擔，必須要控制目錄外藥物的比例。如果不控制自費率，那是劫貧濟富，那基金很快就用完了。”
他表示，如果把包括自費費用在內的綜合報銷比例，肯定低於實際報銷比例， 去年清遠市城居保的實際報銷比例68%，實際報銷比例，肯定遠遠低於這一比例。
粵北某山區市的社保部門負責人王彬向記者訴苦說，他們經常收到農民投訴，最終報銷下來，只有30%。
住院率猛增基金壓力大
一方面是農村居民仍覺得城居保對“保大病”不夠給力，報銷的比例偏低，很多常見藥物不能報銷。但另一方面，卻是城居保基金面臨著巨大的支出壓力。記者走訪的幾個城市，社保部門負責人均表示，看病費用每年以20%的速度增長，城居保基金有些吃不消。
醫療費用支出每年增兩成
廖紹新表示，去年清遠市城居保總額是13億元，職工醫療保險是6億多元，二者加在一起20億元，這兩年已經沒有結餘，但歷年基金結餘還有十多億元。但醫療費用的增長和城居保基金增長的速度不成比例，醫療費用支出以每年20%以上的速度增長，3年翻一番，而城居保基金每年只有10%的增長。去年，全市170多家醫院在跟社保部門結算時，就超支了2.3億元，這兩億多元城居保基金也拿不出。
廖科長表示，這幾年國家配套一直在增加，國家今年補貼已經達到每人380元，由於每年的繳費時間是10~12月，2015年的錢已經預收了，所以2015年的繳費標準已沒法提高。“個人出資起碼要90元。現在徵收60元群眾勉強還能接受。我估計一旦提高到120元，群眾就有意見，我們對明年的籌資很擔心。”
去年超支2億元
去年，在與醫院進行結算時，城居保的醫療費用支出也超出2億元。而支出猛增的主要原因，就是住院率的猛增。2008年時，住院率只有3%，現在達到13%。“現在農民一有病就住院，因為住院能報銷，而門診能報銷的很少。有個縣醫院只有800個床位，但常年有1000個人排隊住院，其中八成都是城居保病人。”
廖邵新對此也有同感。清遠去年的住院率超過12%，而在幾年前，這一數字只有6%左右。
報銷待遇只能升不能降
“城居保不是說按需籌資，明年需要花多少錢，我來收多少錢，而是根據國家政策規定你只能收多少錢。你收了這麼多錢，卻遠遠不夠用，那怎麼辦?只能降低服務標準。300多萬人參保，就算每年30萬人看病，一天也有上千人看病。”王彬說，城居保基金既然是以收定支，報銷待遇就應該可升可降。比如，今年參保率下去了，或者收上來的錢比去年少，今年的報銷待遇就應該比去年差，但實際上，報銷待遇只能升，不能降。一旦降了，來年參保率就要出問題，這項制度的基礎就不牢固了。
清遠市人力資源和社會保障局醫療保險科賴平科長表示，清遠的這個門檻費在農村不算高，劃定“門檻費”是必須的`。“如果沒有門檻費的話，病人去看病，達不到住院標準，醫院都收治，很多人連一個感冒都去住院，花費兩三百元，基金壓力也很大。”
廖紹新也表示，病人是否該住院，是醫院的行為，他們控制不了，如今醫院也講效益，達不到住院標準，醫生都會建議病人住院，相當於社保基金花錢請農民看病。
目標：大病要保門診要顧
影響農村居民看病報銷的另一個因素是起付線。以廣州為例，一、二、三級醫院的起付線分別是300元、600元、1000元。這對於不少日常只有小病，沒有大病的農村居民來說，他們覺得有些虧，交了錢，但日常的感冒發燒，往往報銷不了。王細花也表示，如果二、三級醫院的門檻費能降低到500元就好了。
以清遠為例，該市一、二、三級醫院的起付線分別是300元、600元、900元。從今年開始，一級醫院的起付線下調了，按照住院費用的15%，最高不超過300元，最低不少於150元。河源市社保部門負責人向記者介紹說，在起初，新農合的籌資水平比較低的情況下，它的初衷是解決因病返貧，因病致貧，主要就是保大病，就是說，一個家庭，不會因為一 場大病，就垮下去了。但後來在執行中發現，保大病的出發點不行，導致整個新農合制度可能執行不下去了。
他表示，在8年前，門診是不能報銷的，只能住院才能報銷。老百姓是很現實的，如果一分錢都不能報，他肯定不幹。很多農民小病報銷不了，籌資更難。他會認為這個是騙人的，他就不願意參保。如果很多老百姓得了小病不能報銷，不能得到實惠，他就不願意參與，這也沒達到制度設計的效果。“必須讓受益面更廣，只有參保率必須要達到95%以上，甚至達到98%，中央跟省財政的錢才能配套下來，才能把盤子做得更大。參保率上不去，一切都是白搭。”
所以，現在是大病要保，還要兼顧門診。這就對財力提出更高的要求。雖然門診報銷有了，農民參保的積極性高了，但大病患者因此能報銷到的錢卻因此少了。因為整個蛋糕的總量是一定的，門診報銷的多了，大病能報銷到的必然少了。
王彬也表示，這是一個非常糾結的問題。“你想救濟那些得了大病的人，給他們多報銷，就必須有更多人交錢，把蛋糕做大，而要鼓勵這些人交錢，就必須讓這些人沾光，從蛋糕中分一部分。城居保是社會保險，本來就是多數人交錢，少數人看病。所以，說到底，是個利益平衡問題。在某種程度上講，現在的城居保繳費水平下，他能提供的保障也只有這麼高。”王彬所在的市，每年門診支出大概占城居保基金支出的20%，算是鼓勵農村居民，只要參保，平時有小病也能報銷。
早在去年10月，該市的幾家縣級醫院門診報銷費用已經佔了全年的85%以上，基金出現緊張。“一些醫院原本能給你開一週的藥，只給你開3天，並且把病人從醫院‘趕’走，讓你去下面的二級醫院或一級醫院看病。因為社保局給它的配額用完了。多出來的支出得醫院自己墊付了。”
改善：廣東醫保目錄藥已達2450種
省人社廳同時表示，醫療保險實現城鄉一體化後，城鄉居民享受同等的醫療保障待遇，並統一使用廣東省醫保藥品目錄。目前，按照《社會保險法》的有關規定，基本醫療保險用藥實行目錄管理。目前，廣東省醫保目錄藥品的品種已達2450種(其中甲類503個，乙類1864個)，農村居民可報銷的藥品範圍擴大了近一倍。
城鄉居民醫保實行個人繳費和政府補貼相結合，財政補助標準逐年增加：2014年，各級政府對城鄉居民醫保的補助標準為每人每年不低於320元，2015年進一步提高到不低於380元，2015年全省人均個人繳費約97元。目前我省城鄉居民醫儲存在兩種統籌模式：第一種是“一制一檔”模式，城鄉居民繳費標準統一，待遇水平統一，目前全省共有10個市採用這種模式。第二種是“一制分檔”模式，強調醫療保險權利義務對等和自由選擇，通過設定高低兩檔，城鄉居民可根據自身繳費能力和醫療保障需求選檔參保，目前全省共有8個市採用這種模式。此外，深圳、東莞、中山打破城鄉身份和職業界限，建立統一的社會基本醫療保險制度。
政府部門：六千萬參保人報銷比例提高到76%
廣東省人力資源和社會保障廳向本報記者介紹說，目前，全省21個地市均已整合城鎮居民醫保和新農合，實施統一的城鄉居民醫保，統一籌資、待遇、基金、經辦服務和資訊系統，城鎮居民和農村居民享受同等保障，全面實現醫療保障均等化。截至2014年底，城鄉基本醫療保險參保人數達10015萬人，其中城鄉居民醫保6371萬人，基本實現制度和人員全覆蓋。
近年來，廣東省城鄉居民醫保逐步從主保大病拓展為多層次保障，不斷提高人民群眾健康保障水平，住院待遇水平穩步提高。全省城鄉居民醫保政策規定的住院報銷比例從實施新醫改前的54%提高到目前的76%，最高支付限額從5萬元提高到43萬。
全面實施門診特定病種政策，將診斷明確、治療週期長、須長期接受門診治療的惡性腫瘤、高血壓、糖尿病等重大疾病和精神病、糖尿病、高血壓等慢性病的門診費用納入報銷範圍，緩解重病患者在門診治療個人負擔過重問題。目前全省門診特定病種範圍已達23種，居民醫保政策規定的支付比例已達65%。
普遍建立普通門診統籌制度，充分利用基層醫療衛生機構，對參保人在門診治療多發病、常見病的醫療費用按規定進行報銷。目前，居民醫保政策規定的普通門診支付比例已達55%。
全省21個地市均出臺了城鄉居民大病保險辦法，對參保人個人負擔醫療費用進行“二次補償”，減輕了群眾大病負擔。目前，全省大病保險平均可報銷19萬元，2014年住院政策範圍內報銷比例提高超過14.3個百分點。同時，將兒童白血病、先天性心臟病重大疾病保障人群從農村兒童擴大至城鄉兒童，由居民醫保、醫療救助分別補償70%和20%，個人僅需要負擔10%。