日前，國務院發文批准增加上海市、浙江省、湖南省等7省(區、市)作為綜合醫改試點，《湖南省深化醫藥衛生體制綜合改革試點方案》在省委全面深化改革領導小組第十七次會議上審議通過。作為湖南省會，長沙市率先一步，配套綜合醫改方案，深化付費方式改革，全面實施總額控制付費方案。
“醫保改革和全體參保人員根本利益是相一致的，醫保付費方式改革有利於降低醫療費用，將有效減輕參保人員醫療負擔。”記者昨日從市人社局獲悉，全市醫保付費方式改革正穩步推行。
背景：醫保付費方式改革是大勢所趨
近年來，隨著社會經濟發展，群眾的醫療服務需求得到極大的釋放，醫療費用快速上漲，其中醫藥費用結構和增長情況存在一定的不合理因素。2010年至2015年，我市職工和城鄉居民醫保基金支出分別增加了62%和4.71倍。但與此同時，參保人員的個人自付費用並沒有相應地降低，反而呈上升態勢，醫保基金使用效率亟待提高，這也成為醫保事業發展的難題。
自啟動醫藥衛生體制改革以來，國務院將醫保付費方式改革作為體制改革的重要任務，專門作了安排部署。早在2011年、2012年，人社、財政、衛計等部委連續出臺推進醫保付費方式改革檔案，要求開展醫保付費方式改革，實施總額控制付費方式。湖南省公立醫院改革試點方案中也明確提出要省市聯動開展公立醫院改革，推進醫保付費方式改革，建立以病種分值付費為核心的總額控制付費模式，出臺分級診療制度方案，嚴格目前不同級別醫院的職能，以單病種為主要標誌，確定不同級別醫院的收治病種、費用水平、報銷比例、監控方式和考核辦法，逐步建立分級診療新秩序。
市人社局相關負責人介紹：“醫保付費方式改革是中央、省、市根據當前醫改需要和醫保形勢，及時作出的、自上而下的重大部署，勢在必行。”記者瞭解到，目前北京、廣州、杭州、南昌、合肥、成都等大部分省會城市及眾多二級地市都已開展了醫保付費總額控制改革，總額控制付費方式已經遍地開花。
啟動：穩妥有序啟動付費方式改革
2015年市人社局會同市衛計委組織相關部門和醫療醫保專家，多次前往醫院調研，反覆開展論證，制定方案草案，省人社廳組織了專題研究，先後修訂草案12次，報請市長辦公會審定通過後，出臺《長沙市基本醫療保險付費總額控制方案》，與分級診療方案、醫療服務價格調整方案一起，成為我市公立醫院改革方案的配套子方案。
今年3月17日，市委、市政府召開長沙市醫療保險付費方式改革動員大會，明確從2016年1月1日起正式實施總額控制付費方案，並進行全面的動員部署。省醫改辦、省人社廳對我市病種分值總額控制付費模式給予了充分肯定和積極支援，明確要求省市聯動改革，省醫保也將同步實施總額控制付費方式。
政策：對過度醫療進行約束
長沙醫保付費總額控制方案是以醫保基金的實際收入為基礎，按照“以收定支、收支平衡、略有結餘、公開透明”的方針，堅持“保障基本、公開透明、激勵約束、強化管理”的原則，建立以病種分值為核心，以“總量控制、額度分配、月度預撥、年度決算”為結算辦法的醫保總控體系。
“總額控制付費模式相對過去按專案付費方式有兩個重大變化。”市人社局相關負責人介紹，一是付費標準變了。總額控制的核心內容就是病種分值支付，病種分值是以不同疾病的醫療費用關係為基礎，根據診斷治療情況賦予分值進行結算，體現“同病同城同價格”。當醫院存在合理治療或過度治療的差異時，其產生的醫療費用也會有高有低。合理治療的，可以獲得比實際成本相對多的分配;過度治療的，只能獲得比實際成本相對少的分配，體現了對合理治療的激勵和對過度治療的約束。
二是結算辦法變了。過去是“病人先出院，醫保後結算”，總額控制實施“月度預撥、年度決算”，每月初醫保根據上一年度醫院月均基金支出情況，預撥醫院當月的醫療費用，年底根據考核結果及基金實際收入進行年度決算，醫保支付從“結算式”走向“預算式”，從“後付制”走向“預付制”，有利於醫院資金週轉，促進醫院良性健康發展。
據悉，按照總額控制付費方式改革工作部署，我市目前共有228家協議醫院完成總額控制醫療服務協議簽訂工作，全面落實總額控制付費方案。
並重：兼顧醫療技術差異及價值
“醫保改革將最大程度地保證參保人員合理的醫療需求，同時保證醫院合理的經營收入，並非常尊重醫療技術差異及價值。”市人社局相關負責人介紹。
針對大型公立三級醫院醫療技術水平較高、醫療裝置先進、收治重症和疑難雜症患者較多、醫療費用相對較高的實際情況，總額控制方案中設定了四個合理的補償措施，確保醫院合理的醫療收益，保障參保人員的醫療需求得到滿足。
一是難度係數，對基金支出在該病種三級醫院當月平均基金支出1.5倍以上的病例，可酌情給予1.5的難度係數;二是無對照病種，對併發症、綜合徵較多、費用較高的無對照病種病例，可根據其實際醫療費用情況比照基準病種核定病種分值;三是單列病例，對病情複雜、治療難度大、基金支出高的病例可申報單列病例，實施按專案付費;四是實施動態調整，在醫療保險執行實際情況出現變化，影響分值及難度係數的科學性和合理性時，經醫療保險專家委員會審定，將酌情調整。另外，長沙市將建立醫保基金風險儲備金制度，每年年初提取基金實際收入的5%—10%作為風險儲備金，用於年中調整和年度決算。
意義：充分發揮醫保付費方式功能
醫保付費方式不僅具有支付功能，對醫療費用還具有引導作用、監督作用和調節作用。改革的根本目的就在於通過醫保支付手段，發揮槓桿作用，控制醫療費用的不合理上漲，降低參保人員醫療費用，切實維護參保人員的醫療需求及醫療權益，提高醫保基金使用效率，同時能對醫院形成良性的經濟引導，鼓勵醫院通過加強管理、降低成本、提高質量等方式，實現醫院的健康良性發展。
權威解讀
醫保涉及廣大參保人員切身利益，本次醫保付費方式改革在社會上引起了廣泛關注。但因為對改革政策瞭解不透徹，不少市民朋友和醫務人員對長沙市本次總額控制付費方式產生了一些誤解。記者選取了一些較為集中的認識誤區，邀請市人社局相關負責人進行權威解讀。
釋疑