選擇最切合您一週來的感受的解答，在每題後[ ]內答“是”或“否”。
您的姓名( )性別( )出生日期( )職業( )、文化程度( )。
1、[ ] 你對生活基本上滿意嗎?
2、[ ] 你是否已放棄了許多活動與興趣?
3、 [ ] 你是否覺得生活空虛?
4、[ ] 你是否感到厭倦?
5、[ ] 你覺得未來有希望嗎?
6、[ ] 你是否因為腦子裡一些想法擺脫不掉而煩惱?
7、[ ] 你是否大部分時間精力充沛?
8、[ ] 你是否害怕會有不幸的事落到你頭上?
9、 [ ] 你是否大部分時間感到幸福?
10、[ ] 你是否常感到孤立無援?
11、[ ] 你是否經常坐立不安，心煩意亂?
12、[ ] 你是否願意呆在家裡而不願去做些新鮮事?
13、[ ] 你是否常常擔心將來?
14、 [ ] 你是否覺得記憶力比以前差?
15、[ ] 你覺得現在活著很愜意嗎?
16、[ ] 你是否常感到心情沉重、鬱悶?
17、[ ] 你是否覺得像現在這樣活著毫無意義?
18、[ ] 你是否總為過去的事憂愁?
19、 [ ] 你覺得生活很令人興奮嗎?
20、[ ] 你開始一件新的工作很困難嗎?
21、[ ] 你覺得生活充滿活力嗎?
22、[ ] 你是否覺得你的處境已毫無希望?
23、[ ] 你是否覺得大多數人比你強得多?
24、[ ] 你是否常為些小事傷心?
25、[ ] 你是否常覺得想哭?
26、[ ] 你集中精力有困難嗎?
27、[ ] 你早晨起來很快活嗎?
28、[ ] 你希望避開聚會嗎?
29、[ ] 你做決定很容易嗎?
30、[ ] 你的'頭腦像往常一樣清晰嗎?