1構建社群衛生服務網路落實雙向轉診
組建全科服務團隊1支，由11名醫務人員組成(其中全科醫生3名、全科護士3名、公衛醫生3名、鄉村醫生2名)。實行網格化戶籍制家庭保健管理，推行團隊長責任制、全科醫生負責制管理模式。覆蓋全轄區1萬戶籍人口，1．8萬流動人口的基本醫療和公共衛生管理。依據地域現狀建立雙向轉診制度，利用區域社群衛生服務平臺，與上級醫院構建綠色通道。充分利用二級醫院技術優勢，建立專家門診、健康宣講團，使社群居民能就近享受到優質、便捷的社群衛生服務。
2建立團隊績效考核機制強化服務意識
實行院科二級考核機制，推動團隊績效考核。切實將社群衛生服務數量、質量、居民滿意度納入考核中來，實現團隊成績與獎金切實掛鉤，以提高團隊人員的工作積極性和服務熱情。提升團隊人員素質。服務站將人才的培養作為自身發展的基礎，積極鼓勵在職醫務人員參加學歷教育、職稱教育、全科醫生、全科護士培訓以及健康管理師培訓。通過各種學習培訓，全科服務團隊的.服務意識和水平得到了鞏固和提高。
3實行高血壓細節管理提高服務質量
對各個管理細節進行完善，通過設立健康管理專員崗位、加強醫生培訓、患者自我管理、引入家庭支援、制訂個性化干預方案、加強雙向轉診等方法，提高社群高血壓管理的質量、效率、效果。設立健康管理專員3名，主要職責是促進公共衛生資源的合理利用，提高患者依從性和自我健康管理能力，協助團隊醫生為患者制訂和執行個人健康方案，同時充分利用現有資源開展針對性的健康教育工作。通過高血壓患者危險因素水平，採取針對性的健康指導和行為干預，主要以飲食、控煙、規律服藥、運動、老年高齡、自我效能為主。評估血壓控制效果(患者知曉率、服藥行為、生活方式的改變、血壓水平、高血壓危象、併發症)，服務的滿意度，服務成本效益。
4體會
通過多年的工作，高血壓患者得到規範管理，依從性提高，自我保健意識增強。對轄區內高血壓患者，利用社群居民服務軟體進行動態管理，定期測壓、隨訪，並對控制不良物件進行個體干預、針對性指導。通過努力，現居民測壓率和知曉率有明顯上升。對社群居民建立健康檔案，利用現代資訊化管理，制定完善的工作計劃及預警方案，對居民定期隨訪、正常干預、健康教育、使其樹立健康意識等是防治高血壓的重要措施。