摘要：目的調查基層醫療衛生機構開展基本公共衛生服務高血壓管理的現狀，為進一步完善基層公共衛生管理提供依據。方法採用分層多階段隨機抽樣方法，抽取城區和縣參加基本公共衛生服務高血壓患者管理滿1年的35歲及以上高血壓患者700人進行問卷調查和體格檢查。結果醫務人員隨訪，鄉鎮以入戶隨訪（85.5%）和門診隨訪為主（69.7%），而城區以入戶隨訪（94.5%）和電話隨訪（84.0%）為主。隨訪時間，城區高於鄉鎮（分別為12.2±5.2和19.1±6.4分，t=-15.61，P<0.01）前往基層社群衛生服務機構購買降壓藥的城區低於鄉鎮（分別佔18.7%和57.7%，2=132.30，P<0.01）。高血壓控制率達62.7%，城區高於鄉鎮（分別為68.5%和55.0%，2=13.36，P<0.01）。結論以基層社群衛生服務機構為基礎的高血壓管理模式，可以較好地起到防控高血壓作用。
關鍵詞：高血壓管理；慢性病；社群；衛生服務
高血壓是腦卒中、冠心病、心功能和腎功能衰竭的主要危險因素，積極控制高血壓，可預防併發症的發生，減少過度醫療費用支出。隨著慢病管理理念的發展，社群已經成為高血壓防治的重點單元[1]。社群衛生服務體系作為公共衛生與基本醫療服務重要的基礎平臺是全民健康的重要支撐。確定規範社群管理的基本模式和內容已成為基層社群高血壓防治急需解決的問題[2]。本文針對淮安市基層醫療衛生服務機構所開展的高血壓管理醫療服務現狀進行調查分析，為高血壓社群管理改善提供相關依據。
1物件與方法
1.1研究物件
採用分層多階段隨機抽樣方法，首先從淮安市分別抽取城區和縣各一個,再從所抽取的城區或縣中隨機抽取3個社群衛生服務中心或鄉鎮衛生院，共抽取3個社群衛生服務中心和3個鄉鎮衛生院。從每個社群衛生服務中心（或鄉鎮衛生院）隨機抽取參加基本公共衛生服務高血壓管理滿1年的35歲及以上高血壓患者100~150人，剔除存在認知或語言障礙、身體衰弱等無法正常接受調查者。共抽取社群衛生服務中心管理的高血壓患者400名及鄉鎮衛生院管理的高血壓患者300名。1.2調查方法問卷調查：對抽取的調查物件進行個人及家庭基本資訊、社群衛生服務中心或鄉鎮衛生院所提供高血壓管理內容等問卷調查。問卷調查員由縣（區）疾病預防控制中心人員組織經過培訓的調查員承擔，本基層醫療衛生機構的醫務人員不作為調查員調查本機構管理的患者。體格檢查：由經過培訓的縣（區）疾病預防控制中心人員和基層醫療衛生機構人員負責，對參加調查的高血壓患者進行血壓、身高及體重測量。血壓統一採用經過校正的汞柱式血壓計進行測量，精確至2mmHg。身高和體重均按照統一標準方法測量，分別精確至0.1cm和0.1kg。
1.2診斷標準
超重、肥胖：參照中國成人超重和肥胖症預防控制指南[3]，計算體質指數(BodyMassIndex,BMI)=體重(kg)/身高2(m)，BMI≥28kg/m2為肥胖，27.9kg/m2≥BMI≥24kg/m2為超重。高血壓：參照中國高血壓防治指南(2005修訂版)[4]，高血壓指曾被醫療機構診斷為患有高血壓，或收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg。
1.3統計分析
所有資料均利用EpiData進行資料錄入並建立資料庫，採用SAS9.2統計分析軟體進行資料統計分析。計量資料組間比較採用t檢驗，分類變數組間比較採用2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。
1.4質量控制
所有調查人員均經過統一培訓和考核，培訓合格率達到100%；所有調查問卷均調查完成當天均進行稽核，稽核完成率達到100%；全部完成調查後抽查2%進行再次調查的總符合率達到95%以上。
2結果
2.1一般情況
本次共調查接受社群服務中心和鄉鎮衛生院高血壓管理高血壓患者700人，其中男性318人（45.4%）。調查物件平均年齡65.7±10.1歲，其中36~60歲和60歲以上分別佔32.7%和67.3%。城區、鄉鎮患者中超重及肥胖率基本相當，城區超重率和肥胖率分別為46.9%和18.0%，鄉鎮分別為44.0%和19.0%。城區患者文化水平要高於鄉鎮患者，城區國中及以上文化程度佔60.3%，而鄉鎮患者中國小及以下文化程度者佔80.7%。從家庭收入水平來看，城區要高於鄉鎮，城區人均年收入10000元及以上佔85.1%，而鄉鎮地區人均年收入9999元以下佔80.3%。所購買的醫療保險，鄉鎮以新型農村合作醫療為主，佔98.7%，而城區主要為城鎮職工基本醫療保險和城鎮居民基本醫療保險，二者分別佔80.5%、18.5%。
2.2醫務人員隨訪情況
最近12個月，城區患者與鄉鎮患者所接受的隨訪次數基本一致，分別為5.2±2.4次、5.1±2.6次。但是城區社群衛生服務中心每次隨訪時間要多於鄉鎮衛生院，二者分別為12.2±5.2分/次和19.1±6.4分/次(t=-15.61，P<0.01)。醫務人員的隨訪形式，鄉鎮則以入戶隨訪、門診隨訪為主，二者分別佔85.5%、69.7%；而城區雖以入戶隨訪（94.5%）、電話隨訪（84.0%）為主，但隨訪形式更為多樣化，門診隨訪和集體隨訪也分別高達33.5%、18.0%。在社群醫務人員所提供的隨訪服務專案中，城區和鄉鎮基本都能提供詢問症狀、測量血壓和詢問服藥情況等服務，但是相比鄉鎮，城區提供心率和血壓測量的比例略高。
2.3高血壓控制及用藥情況
所調查的高血壓患者，高血壓控制率為62.7%，城區高於鄉鎮，分別為68.5%和55.0%(2=13.36，P<0.01)。過去12個月曾去二、三級醫院複查的比例為29.6%，城區（35.8%）高於鄉鎮（21.3%）(2=17.11，P<0.01)。患者在購買降壓藥的途徑上還是以藥店為主，佔到51.8%，城區、鄉鎮分別為65.1%、33.0%(2=132.30，P<0.01)。前往社群衛生服務中心和服務站購買降壓藥的城區患者比例分別佔16.2%、2.5%，前往鄉鎮衛生院和村衛生室購買降壓藥的.鄉鎮患者分別佔21.1%、36.6%。在最近12個月裡調整過用藥的患者，城區和鄉鎮分別為7.0%和17.0%。調整用藥鄉鎮患者中，45.0%為自己調整，而城區自己調整的僅佔8.8%，由社群（衛生院）醫生調整用藥的鄉鎮、城區患者分別為20.0%和33.8%。有49.8%的患者會因為忘記或不願意服藥而導致用藥不規律，鄉鎮地區分別為57.7%、20.6%，高於城區（46.4%和19.5%）。另外，城區還有相當一部分人會因為看不到明顯療效（10.0%）、經濟（6.4%）、藥物不良反應（7.3%）、服用不方便（5.9%）和配藥不方便（3.9%）等原因導致其用藥不規律，而鄉鎮患者該部分原因所至用藥不規律的比例相對要少，分別為4.1%、3.1%、0.0%、3.1%和7.2%。
3討論
通過基層社群衛生服務機構，對本區域內高血壓患者進行病情管理和監控，是目前較為有效和可行的高血壓管理模式[5]。本次調查發現，不管是城區還是鄉鎮社群衛生服務機構，對服務區域內高血壓患者的隨訪次數基本接近1次/2月，從而保證對高血壓患者病情的及時瞭解和監控。城區和鄉鎮醫務人員對高血壓患者的隨訪形式略有差異，可能因生活方式及居住環境的不同所致。城區採取隨訪途徑較鄉鎮更為靈活和多樣，如城區通過電話隨訪的比例要高於鄉鎮。在隨訪所提供的服務專案中，除常規的症狀詢問及血壓測量外，對患者體重的測量比例較低，尤其是鄉鎮衛生院，提示應注意同時加強對患者體重的監測，超重/肥胖也是高血壓的重要影響因素之一[6]。對於高血壓的防治，主要通過服用降壓藥及改變不良的生活方式入手，從而使血壓能夠控制在正常範圍之內[7]。本次調查發現，通過社群衛生服務中心高血壓管理，高血壓控制率可達62.7%，遠高於2000年在北京某社群高血壓管理專案前後23.95%～28.57%的高血壓控制率[8]，大部分高血壓患者血壓控制的還是較為穩定，過去12個月前往二、三級醫院的複診的比例也僅為29.6%。由此可見，以基層社群衛生服務機構為基礎的高血壓管理模式對血壓控制還是起到了較好的效果。本次調查同時發現，社群衛生服務機構管理同時存在一些亟待改善的地方。如患者前往社群衛生服務機構購買降壓藥物比例還是相對較低，並相當一部分患者自我進行藥物調整，反映出社群衛生服務機構的職能還沒有得到充分發揮。另外，社群衛生服務人員，除進行常規症狀檢查外，也需要加強對高血壓患者的心裡疏導。調查發現，近一半的患者會因為忘記或不願意服藥而導致其用藥不規律。社群衛生服務機構要在慢性病管理尤其是高血壓的管理中充分發揮作用，不僅需要相關政策支援，同時更需要社群、社群居民的共同努力和密切配合。志謝：感謝參與調查的區縣疾病預防控制中心、社群衛生服務中心及鄉鎮衛生院的支援，感謝所有參與調查的工作人員的辛勤付出，感謝所有調查物件的大力支援。
參考文獻
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