關鍵詞： 胃癌；醫源性脾損傷；止血法
醫源性脾損傷主要是指在手術中由於醫生操作不當造成的脾損傷。一旦發生損傷就不可避免地導致手術時間延長，失血增加，延長患者住院時間，嚴重者可導致失血性休克，切除脾臟，甚至危及生命。我院1990年1月～2007年12月共行胃癌根治手術728例，出現醫源性脾損傷42例，現分析報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料 42例脾損傷皆為胃癌手術時發生，男32例，女10例；年齡34～82歲，平均58歲。佔同期胃癌根治性手術的5.7%(42/728），其中全胃切除192例，脾損傷24例(12.5%）；遠側胃切除476例，脾損傷11例(2.3%）；近側胃切除60例，脾損傷7例(11.6%）。按第六屆全國脾臟外科學術研討會的脾臟損傷程度分級標準，Ⅰ級31例，Ⅱ級8例，Ⅲ級3例。
1.2 損傷因素 剖腹後探查時因脾周圍粘連撕破脾臟2例，切除大網膜左側部時損傷8例，結紮脾胃韌帶脾側斷端時撕裂脾臟 1例，不當的深部拉鉤2例，吸引管戳傷1例，放置切口保護器不當1例，其餘均為遊離脾胃韌帶時損傷27例。其中脾周圍有粘連2例，患者高齡、脾退行性變、質地變脆有關者4例。
1.3 脾損傷處理方法和結果 本組醫源性脾損傷的發生率為5.7%。37例保脾成功，其中單純電凝止血3例，電凝加醫用生物膠止血6例，用遊離大網膜或明膠海綿填塞縫合25例，大網膜或肌瓣介導電凝止血4例，脾下級部分切除1例。5例全脾切除，均發生於1997年前。本組病例均於術中發現並及時處理，無手術死亡，術後常規放置脾窩引流管，無術後再出血及腹腔感染，痊癒出院。
2 討論
2.1 胃癌根治術中醫源性脾損傷的原因 既往（20世紀90年代）大部分文獻報道胃切除術中脾損傷率為0.27%～3%［1～3］，查閱近10年國內文獻，胃癌手術中脾損傷率為4.3%～6.4%［4～6］，本組5.7%，胃癌手術需切除大網膜、清掃淋巴結，胃的切除範圍大，是胃癌手術脾損傷率相對較高的原因。尤其是全胃切除和經腹近側胃切除，脾損傷率比遠側胃切除高得多。本組全胃切除和經腹近側胃切除分別為12.5%和11.6%，而遠側胃切除僅為2.3%。這主要因為全胃切除時，胃體上部及胃底的顯露和操作更困難，對脾施加的拉力往往更大所致。本組資料表明胃切除時脾損傷大多發生在遊離脾胃韌帶（27例，64%）和切除大網膜左側部（8例，19%），這和術者的.有關區域性解剖知識欠缺及操作不當有關，脾臟內側前方與胃大彎之間為脾胃韌帶，其上端往往較短，使脾上極與胃底大彎側十分靠近，手術分離切斷此韌帶時易損傷脾臟。脾下極前方和脾門間的大網膜內有條索狀的束帶稱為脾網膜束帶，當向右、前或下方牽拉胃或大網膜時，該束帶成為著力點，易造成脾下極或脾門撕裂。如術者對脾損傷缺乏足夠的警惕，操作粗暴，用力過大，則極易造成脾損傷。當老年患者脾臟發生退行性變脆性增加，包膜變得更薄弱時，更易發生脾損傷。深部拉鉤如放置不當或用力過猛，就會損傷脾臟，本組有2例，主要為麻醉效果欠佳，腹部肌鬆不滿意，腹腔暴露不清，助手盲目牽拉所致。本組還有1例是放置防止切口種植轉移的切口保護器環口所致，2例探查時發生，這都和術者動作粗暴有關係。 2.2 醫源性脾損傷的處理 無脾切除適應證的胃癌切除術中發生的脾損傷，其處理原則和創傷性脾損傷有共同之處，都應當是止血保命第一，保脾第二，儘量保脾。失去脾臟的成年人，終生處於對感染敏感性增加的危險中，脾切除後凶險感染髮病率雖然僅0.5%～1.0%，卻有極高的病死率［7，8］，這已得到了大家的公認。本組行全脾切除的5例病例均發生在1997年前，也反映了我們對脾臟功能和脾損傷認識觀念的轉變。Pachter等［7］認為胃手術所致的醫源性脾損傷多為Ⅱ級以下，Ⅲ級少見，Ⅳ級損傷一般不可能出現，因此，除了病理性脾臟，術中脾損傷絕大多數可以保脾止血。術中根據脾臟損傷分級採用不同的止血方法。對於一般的小出血點及脾包膜小面積撕裂傷直接電凝省時省力，效果良好，該法是把電能轉換成熱能，將電凝刀頭靠近組織，利用刀頭噴出的火花使組織凝固變性達到止血目的，同時可加用蛋白膠封閉創面，效果良好，本組共有9例使用該方法成功止血。有文獻報道［5］脾葉或脾段血管損傷時出血量一般較大，此時單純電凝效果不佳，可採用肌瓣或大網膜介導電凝止血法，此法最早應用於處理直腸癌根治術中骶前出血，將肌瓣或大網膜壓迫在出血處，減少血流，再利用介導組織的緩衝降溫使破損的血管緩慢凝固達到止血目的。本組採用該方法病例較少，為4例，止血成功。對於大多數的Ⅰ、Ⅱ級脾損傷我們都採用了縫合修補的方法，首先如無脾周圍粘連，須用棉墊填塞脾窩，托起脾臟，方便操作，我們發生過因操作不當而進一步加重脾損傷的例子，然後用可吸收帶針腸線在裂口處做兜底U形或8字縫合，將明膠海綿或大網膜填塞、襯墊，在其上再打結，打結時鬆緊適度，既能對受傷部位產生足夠的擠壓力，又不會切割脾組織。在實際操作中，我們發現網膜作襯墊，其支撐力比被血浸溼的明膠海綿大，並且有創面的組織都能釋放凝血活素，可促凝血，其效果要好於明膠海綿。本組25例均採用該方法，取得成功。本組還有1例脾損傷做了脾下極部分切除術，該病例為拉鉤暴力致脾下極動脈損傷及下極近1/2橫斷傷口，控制脾蒂，脾下極動脈結紮脾下極部分切除後創面用氬氣刀燒灼止血，用蛋白膠封閉創面，最後用大網膜覆蓋縫扎，止血成功。但目前該手術風險高，應慎重。胃癌手術時，脾損傷失血危及患者安全、妨礙手術的進行或止血、觀察花費很長時間都是不允許的。因此，應選擇簡便、省時、可靠的止血方法，保證患者安全和胃癌手術的順利進行。及時發現脾損傷是正確處理的前提，胃癌手術中發現不明來源的出血一定要檢查脾臟，關腹前應把檢查脾臟列為手術的常規步驟。