縣級公立醫院是農村三級醫療衛生服務網路的龍頭，承擔著農村公共衛生、基本醫療服務的重任，在救死扶傷、防病治病、應對公共衛生突發事件、社會主義新農村建設等方面發揮著重要作用。本文針對我縣公立醫院改革現狀、問題進行分析，提出推進公立醫院改革的對策和建議。
一、基本情況
全縣現有各級各類醫療衛生計生機構195個，其中：政府舉辦的醫療衛生計生機構16個(縣級公立醫療機構3個、衛生計生單位6個、6個鄉鎮衛生院和1個社群衛生服務中心)，村衛生室103個，民營醫院2個，個體診所57個，個體辦居委會衛生站10個，企事業單位辦醫務室7個。全縣醫療衛生計生機構核定編制床位1221張(含民營醫療機構70張)，實際開放床位1038張，衛生人員總數1569人;全縣每千人擁有床位5.34張，每千人擁有執業(助理)醫師 2.23人，每千人擁有註冊護士2.58人。
2014年10月30日，縣人民醫院和縣中醫醫院正式啟動縣級公立醫院綜合改革，所有藥品(中藥飲片除外)實行零差率銷售，並按要求及時調整醫療服務價格。縣婦計服務中心沒有納入改革試點單位，仍實行藥品零差率銷售。2015年4月，我縣以縣級公立醫院綜合改革為核心，全面啟動實施衛生計生機構改革、縣級公立醫院管理體制改革、幹部人事制度改革、收入分配製度改革和衛生計生投入改革等5項為主要內容的全縣衛生計生綜合改革。
二、主要做法
(一)落實改革舉措，群眾得實惠。一是破除以藥補醫機制。縣級公立醫院落實藥品(中藥飲片除外)“零差率”以來，累計減輕患者用藥負擔1488萬元。二是完善藥品供應保障制度。啟動全縣基本藥物(2014年)及常用低價藥品統一網上集中採購工作，全縣基層醫療衛生機構藥品配送率穩定在90%以上;縣人民醫院、縣中醫醫院通過公開招標，對包括中藥飲片在內的所有藥品實行集中配送管理，有效保障全縣群眾安全、廉價和便捷用藥。三是建立分級診療制度。建立縣級公立醫院與基層醫療機構對口支援分工協作機制，探索醫聯體模式，制定實施全縣新農合分級診療實施方案，明確分級診療標準，縣外就診率控制在10%以內。按照省市工作要求，擬在全縣開展“網際網路+分級診療”惠民醫療服務，真正建立起基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動的分級診療制度，切實讓群眾看得起病、看得好病、方便看病。
(二)堅持政府主導，醫院得發展。一是強化改革組織領導。成立以縣長為組長，相關部門負責人為成員的'綜合改革領導小組，定期研究部署工作。制定實施方案，明確改革範圍、主要任務、實施步驟和工作要求。明確責任分工，整體安排部署工作，將職責任務及工作進度時限明確到責任部門單位。通過多種形式宣傳醫改精神，廣泛宣傳教育，營造良好改革氛圍，引導社會理解和支援，動員醫務人員積極投身改革。二是優化醫療資源配置。編制縣域醫療衛生服務體系規劃(2016-2020年)，明確各級醫療機構功能定位、床位規模、建設標準和裝置配置標準等，促進醫療資源合理流動。支援社會辦醫，依法放開個體診所設定審批條件。完善基層衛生計生服務體系建設，在原鳴鳳鎮衛生院的基礎上組建鳴鳳鎮社群衛生服務中心，2015年8月30日正式掛牌執行。三是提升縣級公立醫院服務能力。加大政府投入，鞏固公立醫院現有臨床重點專科成果，規劃建立“十三五”重點專科。落實城市三級醫院對口支援縣級醫院工作。積極推進衛生計生隊伍建設，確保行業隊伍穩定。加強人才調研，全縣制定出臺高階衛生計生人才引進優惠政策。全面完成醫院資訊化建設，各個系統逐步實現互聯互通和資訊共享。四是全力推進縣醫療中心建設。縣醫療中心按照“滿足功能、同類一流、生態實用、節省美觀、一次規劃、分期實施、量力而行、盡力而為”的原則，建設規模按600張標準床位進行整體規劃設計，專案概算總投資1.78億元，建築面積53336㎡，計劃2018年5月建成投入使用。建成後醫院基礎設施達到同類縣市區一流標準，將全面改善群眾就醫環境，滿足今後30年群眾就醫需求。
(三)優化執行機制，政府得民心。一是建立公立醫院執行新機制。完善縣級公立醫院法人治理結構;完善績效考核制度，擬定縣級公立醫院績效考核辦法;健全醫院財務管理制度，積極開展成本核算，進一步規範公立醫院財務管理;完善醫療管理制度，規範醫療服務行為，優化服務環境，進一步提升醫院管理執行效率。2016年1-6月，2家公立醫院門急診診療人次、出院人次較2015年同比分別增長6.1%、0.2%。二是建立公立醫院補償機制。縣委、政府明確縣級公立醫院補償方案，將公立醫院的基本建設、符合規定的人員費用等納入財政預算，解決醫院改革之憂。2015年縣財政預算縣級醫院取消藥品加成減少收入的20%經費149.3萬元，2016年預算133萬元。三是落實醫療服務價格調整政策。2015年11月以來，縣級公立醫院執行省市新一輪的醫療服務價格調整政策，並結合實際調整醫療服務專案結構，醫院虧損局面得到扭轉，虧損金額得到上級專項經費補償，不增加群眾負擔。四是實施人事分配製度改革。新進人員由人社部門統一實行公開招聘，按標準合理配置醫技、管理和後勤保障人員。推進聘用制度和崗位管理制度，完成鄉鎮衛生院院長、副院長、中層幹部、職工競聘工作。核定縣級公立醫院績效工資，按照上年度在崗人數和績效工資基準線2.3萬元的2.5倍核定績效工資總量，保障職工待遇。五是改革醫保支付方式制度。縣級公立醫院實行了總額控制下的按病種、按人頭付費的付費方式改革。2家縣級公立醫院新農合實行85種單病種付費，規範管理，降低就醫費用。六是強化行業監管。加強醫療服務行為監管和目標責任制考核，多項舉措控制醫藥費用不合理增長，減輕群眾醫藥負擔。深化醫德醫風建設活動，強化對醫務人員和醫療機構的定期考核，近幾年群眾滿意度調查滿意率持續保持在95%以上。
三、存在的主要問題
(一)縣級公立醫院綜合服務能力不強。縣級醫療資源優勢未充分利用和發揮，2家縣級公立醫療機構功能定位不準，綜合醫療和中醫藥服務龍頭作用發揮不充分，臨床重點專科特色優勢不明顯，醫療裝置資源利用率不高，群眾就醫環境亟待改善。
(二)編制人事制度改革推進不夠。目前未按標準重新核定縣級公立醫院人員編制總量，編制備案制落實難，公立醫院人員由身份管理變為崗位管理的要求不能落實到位，醫院用人自主權落實不夠。醫院績效考核中的同工同酬、崗位管理與我縣非在編人員管理制度不相符等，影響醫院職工積極性和隊伍穩定。
(三)衛生計生人才問題較為突出。我縣缺乏醫學高層次人才和優秀專業學科帶頭人，臨床醫學專業技術人才總量不足;村醫年齡老化，後繼乏人，養老保險制度未建立。醫療衛生人才隊伍力量薄弱，醫療衛生技術服務能力不足，制約了我縣衛生計生事業發展。
四、對策及建議
一是加大改革推進力度。堅持政府主導，明確部門職責，強化部門聯動合力，認真履行政府辦醫職責，整體推進綜合體制改革。
二是全面落實改革任務。切實落實政府投入、人事分配製度改革、醫院管理和服務能力提升等重點配套改革工作，積極探索解決縣級醫院綜合服務能力不足、編制人事制度改革不到位、衛計人才缺乏等問題，進一步加快縣醫療中心建設步伐，確保完成綜合改革各項任務。