一、 存在的問題
1、門診治療室和住院部治療室的醫療廢物分類收集桶無標識。
2、紫外線消毒記錄無累計時間。
3、門診治療室無醫療廢物處置記錄本。
4、門診治療室未設定醫療廢物轉送桶。
5、住院部治療室泡手桶無消毒液更換時間標識。
6、住院部病房內患者輸液無輸液卡。
7、一次性注身器(20090812)一次以下輸液器(20100219)未索取生產廠家同批次檢驗報告單。
8、未公開醫德醫風監督途徑。
9、未公開將需服務的專案，內容和服務物件。
10、執業人員張文傑執業地址未及時變更
11、未擬定醫療事故月分析制度，中醫師查房制度，中醫會診制度。
12、放射工作人員未佩戴個人劑量計。
13、未建立放射工作人員職業健康檔案。
14、未擬定投訴接待“首訴負責制”。
15、未建立受贈受助及接受捐贈情況登記本。
16、未建立不明原因疾病的病歷分析及總結。
二、 原因剖析
1、對醫內感染的預防規範化缺乏認識和學習。
2、缺乏醫療法律、法規的學習。
3、對醫療裝置工作原理認識不夠全面。
4、未加強醫德、醫風的學習與教育。
三.整改措施
1、加強預防醫學普及與學習。在醫務人員中全面強加預防醫學知識的學習，提高工作人員的認識，抓好院內感染的每一個環節，規範每個醫護人員在醫療工作中的操作流程，避免交叉感染情況的發生，針對上級衛生行政部門所檢查出來的問題，如：護理站泡手桶未標識清楚消毒液更換時間的`問題，我們要標明消毒液名稱、濃度以及明顯的消毒液更換時間標籤。醫療廢物有明確的分類設施和鮮明、配目的標識，並且做到廢物去向登記，做到院內不交叉感染，院外不汙染環境。
2、認真學習醫療法律法規。醫護人員做到持證上崗，上崗前接受醫療發律法規的學習，積極開展醫療事故的事例學習及醫療事故處理辦法管理的相關內容，建立醫療事故月分析制度，中醫師查房制度、中醫會診制度。根據本院實際情況，門診與住院部協調操作，做到每一位門診輪流患者都有輸液登記，護士站與輸液患者都各持輸液卡，全面落實三查七對制度。
3、合理、規範使用醫療裝置。對本院的醫療裝置進行規範化的管理，裝置使用每次的執行情況、裝置維護情況登記在冊，瞭解醫療裝置工作原理，做到醫務人員與裝置“知已知彼”，工作人員要有防護，裝置要常維護。針對本次上能行政主管部門所提出的問題，如：紫外線消毒燈管的累計時間，放射工作人員佩戴個人計量計等情況，立即整改。每根新紫處線消毒管有效消毒時間大約有5000小時，累計時間一到，馬上更換。放射工作人員建立個人健康檔案，定期體檢。關於佩戴個人計量裝置情況，已提交主管領導協調解決。完善了一次性用品的使用管理(生產廠家檢驗報告單)。
4、加強醫德、醫風建設，增強全心全意為人民服務的觀念。良好的醫德醫風是一種動力，它能引導每一位醫務人員去為能夠更好的解除患者病痛而更加努力學習業務。在大力加強醫德、醫風建設的同時，我們也要認真、虛心接群眾對我們的監督，公開我們的服務專案，建立完整的監督途徑，設立醫德、醫風監督小組，由院長擔認醫德醫風監督組長，副院長和相關負責同志為成員，認真落實醫德醫風監督工作。 今後，我們將改變以往不良習氣，規範我們的服務工作，加強相關知識的學習，提高我們的綜合素質，以適應現階段醫療衛生服務工作的重點要求與發展，同時，嚴格遵守服務規範，從各個方面促進醫療服務工作的發展。以上內容，請上級領導提出寶貴指導意見。