大病保險辦主體範圍拓寬:8億人到年內全覆蓋
8月2日，國務院辦公廳釋出《關於全面實施城鄉居民大病保險的意見》(以下簡稱《意見》)，提出明確時間表，要求2015年底前，大病保險覆蓋所有城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療(統稱“城鄉居民基本醫保”)參保人群。到2017年，建立起比較完善的大病保險制度。
三年前，由人社部、發改委等六部委聯合釋出《關於開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》起，就已明確“地方政府制定基本政策，通過招標選定承辦大病保險的商業保險機構的方式”開展大病保險工作。
21世紀經濟報道記者獨家獲得的最新資料顯示，截至今年上半年，已有約17家保險機構參與承辦大病保險，覆蓋城鄉居民超過8億人，全國約80%的地區已覆蓋。
多位業內人士對21世紀經濟報道記者分析並確認，《意見》相較三年前六部委檔案最大的不同，在於大病保險的承辦主體有所放寬。
一位接近保監會的人士向21世紀經濟報道記者透露，年內有望細化和完善2013年初推出的大病保險業務暫行管理辦法，對承辦大病保險的准入資質根據現實情況作出調整。
承辦主體有望擴圍
儘管《意見》載“支援商業保險機構承辦大病保險”，但在“嚴格監督管理”章節中寫明：“商業保險機構要將簽訂合同情況以及籌資標準、待遇水平、支付流程、結算效率和大病保險年度收支等情況向社會公開。城鄉居民基本醫保經辦機構承辦大病保險的，在基金管理、經辦服務、資訊披露、社會監督等方面執行城鄉居民基本醫保現行規定。”
“這裡有兩個資訊披露主體，一個是商業保險機構，一個是城鄉居民基本醫保經辦機構。相當於除商業保險機構承辦外，默認了城鄉居民基本醫保經辦機構承辦大病保險的資質，那是人社部下屬單位。”一位業內人士分析稱。
此次《意見》在規範大病保險承辦業務章節中有一句描述是：原則上通過政府招標選定商業保險機構承辦大病保險業務，在正常招投標不能確定承辦機構的情況下，由地方政府明確承辦機構的產生辦法。
“這也不失為一種好現象，對商業保險機構而言，加大了競爭，促使承辦機構更加註重系統改進和服務質量。”一位保險公司人士對21世紀經濟報道記者說。
事實上，在過去試點過程中，部分地區的大病保險已經由基本醫保經辦機構在承擔。
21世紀經濟報道記者瞭解到，按照保監會2013年釋出的'《保險公司城鄉居民大病保險業務管理暫行辦法》，目前有35家保險機構滿足承辦大病保險所需資質，實際參與的約17家。
一位接近保監會的人士向21世紀經濟報道記者透露，年內有望細化和完善2013年初推出的大病保險業務暫行管理辦法，對承辦大病保險的准入資質根據現實情況作出調整。
他認為，部分中小公司對承辦大病保險業務表現出濃厚興趣，但之前考慮到承辦該業務對資訊管理、結算等都有較高要求，且為保本微利業務，暫時未將其納入試點範圍之內。
不過目前看來，一些地方性保險公司，在與地方政府溝通機制上有較大優勢，未來在修訂暫行辦法時有可能修改准入條件，發揮不同型別公司的優勢特長。但是，啟用什麼樣的承辦機構，主要依據各地政府的實際需求，保監會在推進業務發展同時，主要從從業資格審查以及償付能力、服務質量和市場行為監管等方面發揮作用。
“每年保監會都將聯合各地30個保監局對全國展開大病保險檢查工作，從前期地方政府招投標，到合同簽訂、財務核算以及理賠服務，對目前參與大病專案的保險機構各地方部門做全面檢查。”上述接近保監會人士說。
建立盈虧動態調整機制
在提高保障水平方面，此前六部委檔案已規定要合理確定大病保險補償政策，實際支付比例不低於50%，此次《意見》再度強調：2015年大病保險支付比例應達到50%以上，並隨著大病保險籌資能力、管理水平不斷提高，進一步提高支付比例，更有效地減輕個人醫療費用負擔。
對於高額醫療費用，可以個人年度累計負擔的合規醫療費用超過當地統計部門公佈的上一年度城鎮居民、農村居民年人均可支配收入作為主要測算依據。
大病保險的保障範圍與城鄉居民基本醫保相銜接。參保人患大病發生高額醫療費用，由大病保險對經城鄉居民基本醫保按規定支付後個人負擔的合規醫療費用給予保障。
對商業保險機構承辦大病保險的保費收入，按現行規定免徵營業稅，免徵保險業務監管費;2015年至2018年，試行免徵保險保障金。
從前三年的試點實踐來看，大病保險業務仍在地域拓展，資金積累的初級階段，如覆蓋3億人群的中國人壽，2013年年報中載明2013年大病保險業務收入25.14億元，利潤總額為虧損2.47億元。而2014年沒有披露大病保險業務具體資料，但根據公開資訊，2014年上半年，其大病保險業務收入 38.93億元，利潤總額為500萬元。對此，《意見》中指出，要建立大病保險收支結餘和政策性虧損的動態調整機制。要合理控制商業保險機構盈利率，商業保險機構因承辦大病保險出現超過合同約定的結餘，需向城鄉居民基本醫保基金返還資金。
因城鄉居民基本醫保政策調整等政策性原因給商業保險機構帶來虧損時，由城鄉居民基本醫保基金和商業保險機構分攤，具體分攤比例應在保險合同中載明。
而在基金來源方面，《意見》要求多渠道籌資機制。從城鄉居民基本醫保基金中劃出一定比例或額度作為大病保險資金。城鄉居民基本醫保基金有結餘的地區，利用結餘籌集大病保險資金;結餘不足或沒有結餘的地區，在年度籌集的基金中予以安排。
同時提高了統籌層次。大病保險原則上實行市(地)級統籌，鼓勵省級統籌或全省(區、市)統一政策、統一組織實施，提高抗風險能力。