摘 要: 各國的醫療保險體系究其實質都是政府安排與市場機制的某種混合體，政府作用權重的大小以及政府介入的途徑在事實上塑造了不同模式的醫療保險體系。那麼，究竟什麼樣的政府與市場組合是最理想的?要回答這個問題，必須首先明確是什麼因素決定了一國醫療保險體系中政府和市場的定位。本文將綜合歷史的和靜態的視角，深入研究英國和美國的醫療保險體系，以期很好地理解是哪些因素、以何種方式決定了一國的政府與市場在醫療保險體系中的角色定位，由此對中國醫療保險體系問題的研究提供一些幫助。
關鍵詞: 醫療保險體系，醫療保險，政府，市場
一、引言
無論是從世界範圍來看，還是從歷史來看，綜合商業醫療保險和社會醫療保險在內的醫療保險體系總是政府幹預和市場制度的某種組合，但是研究者對政府與市場所應該扮演的角色一直有所爭論。Neudeck and Podczeck(1996)指出，政府擔當保險人，提供某種形式的社會醫療保險，或者在由市場提供醫療保險的同時建立強制性的共濟基金等措施，可以在滿足效率要求的同時，實現一定的再分配功能。亦有研究表明，社會醫療保險削弱了家庭進行預防性儲蓄的動機，從而平滑了其一生中的消費，帶來了福利改進(Chou，Liu，and Hammitt，2003)。但是，Blomqvist and Johansson (1997)的研究表明，在社會醫療保險和商業醫療保險同時面臨道德風險時，“政府 市場”體系任一均衡解的效率總是嚴格地低於純粹商業保險體系的均衡解效率。而Feldstein(2005)的研究則表明，社會保險在美國並沒有改善窮困人口對醫療服務的可及性，亦即其一直被眾人所期許的再分配功能還有待商榷，同時，此類計劃可能造成行為扭曲，並難以實現動態效率。也有學者認為，政府主導建立社會醫療保險體系，雖然有很多好處，但是，政府機構的官僚作風以及其對病人願望的低響應度卻是周知的、難以克服的弊端(Neudeck and Podczeck，1996)，而且會受到可用資源的限制；對很多國家、特別是開發中國家而言，政府建立並運作一個有效、高質量的社會醫療保險體系，可能比其對商業醫療保險市場實施有效監管的難度更大(Sekhri and Savedoff， 2005)，因此，市場應該發揮更大的作用。
總體來看，已有的研究往往是基於對市場或政府的評判推出另一方的作用範圍，在方法論上遵從實證主義、在本體論上奉行規範主義。儘管很多學者認識到政府與市場的角色定位以及醫療保險體系的具體模式與一國自身特殊的社會環境、社會組織等因素有關，但是，對於現有醫療保險體系的形成過程及其決定因素的系統性研究卻相對缺乏。例如，現有文獻並沒有很好地解釋各國醫療保險體系之間的差異為什麼會存在，以及這種差異是如何形成的。由Sekhri and Savedoff(2005)的研究可以推斷，商業醫療保險在一國醫療保險體系中重要性的上升與該國財富水平的提高和制度發育的逐步成熟相關，但是，這至多隻能解釋目前許多轉軌經濟中出現的普遍趨勢——政府在醫療保險體系中的融資角色都有不同程度的削弱，商業保險的重要性日漸上升，而很難解釋已開發國家的醫療保險制度模式為什麼會有顯著的差別。
一個典型的對比即是英國和美國。在英國，醫療保障的受益資格被認為是一種普遍的公民權利，由政府出面組織制度化的全民健保制度(National Health Service，NHS)，商業醫療保險只是一種有益的補充，一些支付能力較高的個人為了確保能夠及時地獲取所需的醫療服務，會選擇到私立醫院就診，併購買商業醫療保險提供相應保障。而美國則是當今世界上唯一一個沒有建立全民社會醫療保險體系的工業化國家，近70%的人口通過僱主安排的商業醫療保險計劃或個人直接購買的醫療保險獲得保障，政府只是扮演“補缺”的角色，針對市場失靈的領域——老年、傷殘及貧困人口——出面組織社會醫療保險，同時，其社會醫療保險的大部分運作主要依靠已有的市場機構實施，醫療保險市場所受到的監管也是最為鬆散的，可以說，自由競爭的市場在美國醫療保險體系中占主導地位。那麼，在自由主義發源地的英國，為什麼沒有出現像在美國那樣對強制性全民醫保計劃的抵制?為什麼只有在美國才會形成高度自由主義的醫療保險體系?為什麼在美國建立全民醫療保障制度的努力一直不能得到成功?探尋這些問題的答案，無疑可以為我們更深刻地理解一國醫療保險制度的成因提供一個有益的思路，這不僅可以幫助我們理解和應對醫療保險制度中存在的問題，對醫療保險政策的制定和實施也有非常重要的意義。
二、英美醫療保險體系成因研究
(一)英國
全民健保制度在英國的建立和發展，可以說是取決於英國政治文化的特點以及其社會經濟和醫療衛生體系的歷史發展軌跡。
1.社會經濟發展路徑使得對社會福利問題的政府幹預在英國有更好的社會接受性
在英國本土，長期瀰漫著緊張的氣氛，特別是在漫長的資本主義萌芽和發展時期，因圈地運動而出現的大量流民以及社會結構分化的加劇嚴重地威脅到社會秩序，各種非政治的暴力行為、騷亂和起義始終沒有停息過。統治階層對“秩序”的強烈渴望以及民眾對賑濟的要求，都促使政府伸出“扶持之手”，開始立法濟貧，父權主義由此滋生出來。所以，到20世紀初，當英國朝野意識到工業化帶來的社會問題已然威脅到英國在世界的地位時<u(汪行福，2003)，不難理解，“政府越來越被認為是有適當的職能，甚至有義務不僅解除窮人，而且解除社會所有階級的緊張與痛苦……通過各種社會援助機構為那些接受貧困救濟的人提供一個固定服務的做法已被認為是不夠的了”(汪行福，2003)。同時，費邊社會主義、集體主義和新自由主義等社會理論的發展為英國建立現代社會保障制度提供了理論基礎。在第二次世界大戰期間，英國對整個社會生產和全體勞動力實行了準軍事化的集中管理和統籌排程，甚至對主要生活用品實行了全員定量分配。這種“公平分享”的“大鍋飯”原則非但沒有降低生產效率，反而使英國社會各階層達到了前所未有的團結一致。根深蒂固的貴族家長制理念和政府幹預的良好效果大大增加了政府幹預的社會接受性。
(2)戰爭、特別是第二次世界大戰直接為NHS奠定了基礎
戰爭給英國帶來的影響主要表現為兩個方面。其一，戰爭給英國社會帶來巨大的創傷。英國的經濟向來對外貿具有極大的依賴性，但是，在二戰中，英國的軍艦和商船損失慘重，其海上優勢一去不返；戰爭耗費的龐大軍費開支、海外投資收入的急劇減少、出口貿易的銳減(減少了近70%)，加上重建的需要，使其外債激增，英鎊地位惡化；戰後，英國在南亞次大陸、中東地區的殖民地也紛紛獨立，在希臘、土耳其和東歐地區的勢力範圍和影響大大縮小，加拿大、澳大利亞和紐西蘭等一批自治領地離心傾向也與日俱增。所有這一切都使英國綜合國力受到嚴重削弱，原本被經濟繁榮所掩蓋的政治經濟矛盾凸現出來。在這種背景下，為了慰撫民眾，並清除共產主義對國人的吸引力，英國政府在1941年委託貝弗裡奇領導“社會保險與相關服務部際委員會”，負責對戰後的社會福利計劃提出具體建議和改革方案。“貝弗裡奇報告”在廣泛徵求民間意見的基礎上，建議建立一套綜合性全民醫療服務體系。事實證明，這種藉助廣泛的再分配消除社會弊病的“民主社會主義”十分符合公眾的期望。可以說，戰爭使得政府在英國的地位和作用被提到了一個前所未有的高度。
其二，戰爭對英國的醫療體系造成了深遠的影響。與美國不同的是，英國離兩次世界大戰的主戰場都近在咫尺，預期到對戰爭期間的平民傷亡醫療需要，英國於1938年建立了戰時緊急醫療計劃，利用政府資金在全國廣建醫療設施、配備醫療人員，而在後來的戰爭中，許多民用醫療設施轉作軍用，也有大量的醫師(約1／3)被徵召入伍(h，ed，1996)。可以說，在NHS建立之前，英國的醫療衛生體系建設在很大程度上得益於政府的力量；儘管當時英國也有一定數量的自願捐助型醫院，但是，這類醫院的自治性、互助性和組織性大都不強，其發展勢頭並不強勁(Mohan，Jhohn，2003)。其結果，英國沒有形成強有力的、對醫療服務的社會化有積極的牴觸動機的既得利益集團。
綜上可見，由於特殊的文化和歷史原因，英國社會傾向於利用再分配政策來維護公民的健康權，促進弱勢群體對健康的可及性；同時，政府的介入成本又相對低廉，於是政府便成為社會合意制度的必需要素，這也正是政府在英國醫療保險體系中扮演主導性角色的關鍵原因所在。
(二)美國
與英國相類似，美國之所以會形成自由主義的醫療保險體系，也有著十分深刻的文化、政治與歷史原因，這集中表現在以下幾個方面：
1.反集權主義的價值觀
美國是由一批逃避歐洲舊秩序束縛和壓迫的移民建立的，他們自然地繼承了源自歐洲的自由主義特徵，即信仰個體的自由和平等，將個人的成敗，包括健康看作是自身努力的結果，同時，他們非常“反對權力之殘忍與延伸”(路易斯·哈茨，2003)，認為政府的權力必須受到限制，並高度崇尚分權。事實上，儘管跟隨移民潮流人美國的英國文化因子是美國自由主義精神的重要組成部分，但是，英國文化進入美國後，在各種社會條件的作用下發生轉化，形成了嶄新的價值觀。比如，在開疆拓土的過程中，由於個人的作用突出，使個人主義在美國文化中具有的地位超過了其他國家；而美國相對寬鬆的人文環境和廣闊的生存空間，則大大地緩解了人口壓力，降低了社會不公正迅速惡化的可能性，從而為美國人推崇個人自由與責任提供了客觀條件。也正是因為此，在美國，三權分立被貫徹得更為徹底、更為堅定，對待政府幹預的態度也更為保留，這是全民醫療保障制度在美國的建設陷入僵局的重要原因之一。
2.立法權力的高度分散
在崇尚分權的美國，立法過程中的決策權是高度分散的，通常一項重要法案的通過需要經過36個常設委員會，各委員會在各自的權力範圍內又享有很高的自治權。其結果，如果決策者決定推進激進式改革，往往會招致利益集團的激烈反對，而分散的權力中心在不同利益集團的遊說壓力下往往也難以取得一致意見。這一點在美國醫療保險體系的形成歷史中體現得十分明顯。例如，在20世紀30年代美國的社會保障制度立法過程中，羅斯福總統曾考慮將政府醫療保險立法計劃提交國會，但是，由於遭遇到醫療衛生行業的激烈反對，政府內閣成員以及國會各委員會的意見出現了嚴重的分歧。為大局著想，羅斯福總統只得“丟卒保帥”，將全民醫療保險立法計劃擱置下來。
3.所涉及的各類利益集團的政治動員能力之間存在顯著差距
由於政府醫療保險會使政府與私人部門之間構成競爭關係，並給市場帶來更嚴厲的監管，這一概念遭到了醫藥衛生業和保險業的強烈抵制。美國醫療協會(American Medicai Association，AMA)不僅成功地將全民醫療保險制度塑造為“共產主義的陰謀”和對自由的“奴役”(例如，宣稱該制度會限制個人的就醫選擇)，而且將其他反對政府幹預福利事務的組織聯合在一起，從而有效地影響了立法者的政治意願，也正因為此，AMA的反對一直被視為政府保險制度之建立最為關鍵的阻力來源。事實上，聯邦老年醫療保險(Medicare)最初並不提供與現代商業健康保險類似的處方藥保障，這與AMA及美國藥品製造商協會(the Pharmaceutical Manufacturers，Association，PMA)所代表的醫藥壟斷集團的激烈反對不無關係。
相反，支援建立全民醫療保險計劃的力量顯得相對薄弱。從直覺上講，勞工組織應該是最具有推進此類立法之動機的利益群體。但是，一方面，美國穩定的民主政治制度和較強的社會流動性在很大程度上抑制了工人運動的熱情；另一方面，工會的活動也遭遇到了企業和保守力量的強烈抨擊，特別是1947年《塔夫特—哈特萊法案》的通過，給工會活動帶來了很大程度上的束縛。鑑於力量薄弱，工會只能集中精力，將通過集體談判爭取僱主提供的額外福利作為首要任務，在事實上並沒有對全民政府醫療保險制度付出較多的政治努力，致使支援促進全民醫療保險體系建立的政治資源顯著不足。
總的來看，美國立法權力的高度分散為利益集團影n向立法程序提供了可能性，公眾對自由的崇尚則是其遊說活動得以成功的根本前提。其結果是，政府保險計劃在美國醫療保險體系中地位的確立必然是一個漸進的過程，而正是因為政府保險計劃的缺失，又在客觀上進一步推動了市場的發展、加強了市場的地位、提升了利益集團的政治影響力。因此，在美國的醫療保險體系中，政府所做的就是在市場失靈的領域進行適度的干預，扮演“補缺”的角色。
(三)英美兩國醫療保險體系的執行結果
英美兩國的醫療保險體系各有特點，其執行結果也存在著顯著差異。總體而言，英國用較低的醫療費用，將國民健康維持在了一個較高的水平，同時也利用強制性的全民醫療保險制度安排較好地解決了居民無醫療保險問題，但是，由於英國衛生開支控制得比較嚴格，使得醫療服務的供給相對短缺，病人就醫的平均等待時間很長。而在醫療開支水平較高的美國，其健康指標卻並沒有明顯地優於英國(參見表1)，未參保率更是居高不下，1994年-2003年間，美國65歲以下人口中沒有任何醫療保險的比例一直保持在16.1%—17.5%之間。
可以說，兩國的醫療保險體系在實踐各自政策目標的同時，也暴露出了許多難以解決的缺陷，鑑於此，這兩個國家都在考慮醫療保險體系的改革問題。從20世紀70年代開始，英國就對NHS進行了數次重組，特別是根據《1990年全國健康服務與社群護理法案》，允許各區域衛生管理局和作為“基金持有人”(fund holders)的家庭醫生向各類醫療機構購買醫療服務，在NHS中引入了市場競爭機制，顯著地促進了醫療服務的差異化和競爭，大大減少了病者的等待時間。據2005年12月的資料顯示，病患從確診需要住院治療到人院的平均等待時間從1991年的30周縮短為7周。
在美國，建立某種全民醫療保險體系的`呼聲一直未曾絕跡，從目前看來，還有日益高漲的趨勢，如何提高醫療保險覆蓋率已經成為當前各總統候選人爭取選票的首要話題之一。2006年4月，美國馬薩諸塞州通過了衛生服務改革法案，對醫療保險市場和醫療服務市場進行了一系列改革，要求該州居民必須擁有醫療保險，否則就不能享受稅收減免、甚至需要繳納罰金，而州政府將對貧困人口提供補貼。加利福尼亞等州也在考慮制定類似法案。
總的來看，這兩個國家都在探索並實踐一些區域性性的、漸進式的醫療保險制度改革措施，以便在政府和市場的角色之間取得更好的平衡，鮮見全面激進的改革。
三、決定一國醫療保險體系模式的因素
從以上的分析結果可以看出，一國醫療保險體系模式是必然的歷史結果，影響其發展路徑的關鍵因素可以分為三類：
(一)社會偏好的行為方式決定於一國的社會文化傳統，有著強烈的價值觀含義
在一個自由主義佔上風的社會中，人們會更偏好相對獨立、自由的醫療保險購買選擇與就醫選擇，而相對排斥制度性的整體福利安排，這意味著選民更支援市場主導的醫療保險體系和衛生保健體系；相反，在一個左翼思想氛圍濃厚的社會裡，人們更關注弱勢群體的健康權利，進而更重視醫療保險的普及程度，認為“市場無權決定生死”，而這類社會往往對中央經濟和社會計劃的接受程度較高，所以選民會傾向於支援將醫療融資的決策權委託和讓度給他們所信賴的組織，比如政府、社團等。
(二)社會的合作能力
當一個社會由於人們的合作能力有限而一時無法就醫療保險的制度安排達成妥協，或者達成妥協的成本過高時，則會要求政府出面；相應地，如果一個國家的市場發育水平很高，產權制度完善，市場規模較大、主體相對成熟、組織結構健全、競爭性強，其協調和組織能力就較強，人們通過市場得到其所需醫療保險安排的成本就較低，從而會導致市場擠出政府，或者政府難以進入。
(三)發展路徑
一國醫療保險體系的模式，並不單純是由當前的社會經濟條件決定的，制度發展的歷史路徑也有決定性的影響，如果在制度發端初期由於社會合作能力的高低決定了政府和市場的角色，那麼，在此之後，人們會主動、積極地學習這項制度，並創造與之相配套的制度安排，從而強化初始制度安排，也就是說，制度的選擇存在著路徑依賴。
四、對中國的啟示
對英美兩國醫療保險制度實踐的研究，至少能為中國醫療保險體系問題的解決提供以下三點啟示：
(一)沒有足夠的證據表明，一種政府與市場因素的組合一定會優於另外一種組合，政府選擇在醫療保險體系中的介入途徑和介入方式，必須尊重社會偏好和社會合作能力，力求在政府和市場力量之間取得平衡。
(二)改革方案的制定必須考慮社會偏好和社會合作能力的穩定性。社會偏好與社會合作能力往往具有深刻的文化內涵，是長期的社會經濟發展過程積澱的結果，二者之間也存在密切的相關關係：崇尚自由主義的社會一般具有較強的妥協、協調和組織能力，也就是社會合作能力；而對集體主義接受性較好的社會來說，內生的社會合作能力一般相對較弱，可能需要某種外在因素的介入。也正因為如此，社會偏好的改變、社會合作能力的提升都是難以在短期內迅速實現的。這意味著，在推進中國醫療保險體系改革時，必須首先理解所有決定社會偏好和社會合作能力的因素，特別是在參考國際經驗時，不能輕易地推進一項模仿或移植措施，因為這些措施會不可避免地牽扯到文化整合問題。如果試圖推行背離國情的政策，其執行必然是不穩定的，並且會招致鉅額的成本和代價。
(三)長期地看，社會合作能力水平和社會偏好並不是固定不變的，這意味著在不同的社會發展階段，政府與市場的最佳平衡點並不是一成不變的。在轉型期的中國，開放以及伴隨開放的對外來制度的學習和模仿本來就對中國固有的文化傳統帶來了巨大的衝擊，市場經濟的確立和發展也在提升社會合作能力，從而對醫療保險體系的構建帶來新的含義。但是，必須警惕的是，“改革”本身在當下的中國已經被不自覺地賦予了正當性和合理性，以市場化為主題的“變”成為常態，而“不變”則被視為守舊，甚至是社會前進的絆腳石，然而，這種狀態本身就存在一種危險，即市場化的推進可能更多地是來自政府的改革意願及其在正式制度層面的努力，並不足以在短期內改變社會合作能力，甚至只是給市場留下了機會主義的空間；如果在社會合作能力不足的情況下貿然推進市場化，成本將是巨大的。
總之，要確定轉型期中國城鎮醫療保險體系中政府和市場的關係，必須首先清晰地把握社會合作能力的水平和變化趨勢，以找出均衡解的位置。