肝移植圍術期血糖,乳酸變化
關健強 黑子清
中山大學附屬第3醫院麻醉科
肝臟是體內參與代謝的最重要器官,終末期肝病病人病史長,1般情況差,.
80%的肝硬化患者有糖耐量降低,其中10%～20%可表現為臨床糖尿病,同時
存在激素滅活障礙.肝移植是治療終末期肝病的最有效方法.肝移植手術主要含
病肝遊離,去除和供肝的植入3個階段,手術創傷大,失血多,術中迴圈功能,
體液平衡,電解質,酸鹼,體溫等變化劇烈.無肝期缺乏肝臟的代謝及植入的新
肝勢必對病人血糖,糖代謝相關激素(胰島素,胰高血糖素)及乳酸的生成產生
顯著影響,其變化規律尚不10分明確.
1,肝移植圍術期血糖的變化
研究發現肝移植術中血糖的變化和其他手術不同:肝臟是糖代謝的重要場
所,肝病時肝糖原合成和儲備減少,對血糖的調節功能下降,術中無肝期可能導
致血糖調節的進1步障礙,有發生低血糖的可能.但是麻醉和手術的應激反應會
導致兒茶酚胺,皮質醇和胰高血糖素的分泌,抑制胰島素的分泌,引起血糖升高,
所以血糖的變化取決於兩者的平衡.血糖在手術後逐漸升高,到新肝期遽然成倍
升高,隨後仍有繼續升高的趨勢..各家觀察到的資料不完全相同,張慧娟等觀
察到新肝期血糖可升高到23.7mmol/L.導致肝移植病人血糖變化的機制目前仍
不清楚,為抗排斥而應用的大劑量激素(甲強龍500~1000 mg),可能加重了高血
糖;門靜脈阻斷後胃腸道淤血,導致缺氧,糖利用障礙或應激激素分泌過多,加
速糖原分解也可能有關.圍術期尤其是新肝初期為維持血流動力學穩定應用的腎
上腺素等血管活性藥物也會加重胰島素抵抗從而升高血糖;是否存在供肝在低溫
乏氧情況下肝糖原大量分解,仍需進1步研究.無肝期其他組織如腎臟的糖原分
解加強也有助於保持BG水平.另有研究認為可能和肝缺血後快速胰島素抵抗相
[35],還可能和移植肝對胰島素滅活有關,有待進1步的研究.
高血糖狀態持續到術後幾天甚至更長時間.研究還發現肝移植術後1年糖尿
病的發生率為13%.這些研究說明肝移植病人的糖代謝有其特殊性.高血糖是
導致肝移植患者術後多種疾病狀態的重要原因:研究認為高血糖是肝移植患者術
中華麻醉線上 2007年9月
後出現精神障礙原因之1;高血糖是肝移植術後早期感染的危險因子;此外高血
糖還可加重患者圍術期的水,電解質紊亂,甚至出現高滲性昏迷.但目前還缺乏
理想的肝移植圍術期高血糖治療方案graw RE等將20例OLT病人分成兩
組,1組自手術開始時就用胰島素和鉀,1直到門,下腔靜脈開放後3小時:另
1組不用.結果發現應用胰島素並不能控制無肝期和新肝初期的高血糖.術後
24小時血糖用小劑量胰島素得以控制,可能與新肝功能的恢復,肝糖原合成能
力的增強密切相關.
2,肝移植圍術期乳酸的變化
研究發現肝移植圍術期乳酸變化有別於其它手術,術中血乳酸呈進行性上
升,術前1.87 mmol/L,靜脈開放5 min時達5.23 mmol/L,隨後繼續維持在高水
平.乳酸是碳水化合物乏氧代謝的產物,組織缺氧時乳酸生成增加.門靜脈和下
腔靜脈的完全阻斷和開放對病人的迴圈功能干擾顯著.下腔靜脈阻斷時迴心血量
驟降,大量血液較長時間淤積於胃腸道和下腔靜脈系統,開放門靜脈時血液充盈
肝臟和放血沖洗肝內氣體和器官儲存液,進1步導致低迴心血量,下腔靜脈開放
後除迴心血量驟增外,長時間淤積的血液含有大量酸性代謝產物,來自於腸道的
毒素和部分器官儲存液對內環境造成的干擾和對心血管幹擾大.快速輸液,輸血.
長時間低血壓,心排血量減少引起的組織低灌注會造成組織缺氧,無氧代謝增強,
產生乳酸堆積.
失血造成的血紅蛋白下降可能也干擾了組織氧供.內臟和下腔靜脈系統的
淤血也導致該部分組織缺氧,乳酸產生增加.胃腸道缺氧時也有大量乳酸蓄積,
下腔靜脈開放後隨血流回到體迴圈加重乳酸血癥.此外供肝在儲存期間低溫和乏
氧時可能也有乳酸的產生和蓄積.肝臟和腎臟是乳酸清除的主要場所,心肌是另
1主要消除乳酸的器官.無肝期由於乳酸代謝缺乏,同時腎臟的也因血流灌注不
足對乳酸的代謝能力下降,勢必造成乳酸堆積.新肝恢復迴圈後,仍有再灌注損
傷階段,新肝功能恢復受多因素影響,恢復時間,程度差異大,對乳酸的代謝緩
慢恢復且差異大.此外各種原因造成的.心肌抑制,可能也減緩心肌對乳酸的攝取
和利用.
肝移植圍術期的高血糖也是造成乳酸血癥的重要原因,尤其是在無肝期,新
肝早期機體迴圈功能障礙,無氧代謝明顯增強的時候,高血糖為無氧代謝提供了
更多的酵解底物.酸中毒的程度取決於組織缺血前葡萄糖的儲存量,休克時迴圈
血中葡萄糖和乳酸濃度愈高,乳酸中毒愈嚴重,造成休克的惡性迴圈.
3.肝移植圍術期胰島素,胰高血糖素的研究現狀
胰島素和胰高血糖素在調節糖謝過程中扮演著最重要的角色.肝移植圍術期
血糖的顯著變化引起了人們對肝移植圍術期胰島素和胰高血糖素變化的關注,
1987年DeWolf AM 等在動物試驗中發現在供肝恢復灌注後動脈血糖顯著升高,
同時肝靜脈血糖也顯著升高且靜脈血糖遠較動脈血糖高.在肝移植圍術期胰島素
水平變化不明顯,而在新肝期胰高血糖素顯著增加.明確提出肝移植術中血糖變
化顯著,並認為供肝的糖原分解是1個次要的原因.此後,Ichimiya M等也觀
察到在供肝恢復灌注後血胰島素水平無顯著下降而與此相反的是胰高血糖素出
現了顯著的下降.由此推斷胰高血糖素在肝移植圍術期扮演著重要的角色.另有
1些研究觀察到的資料不完全1樣,Sika M等在動物實驗中發現肝移植術後頸
動脈胰島素水平顯著升高而肝靜脈,門靜脈胰島素水平無明顯改變.而胰高血糖
素無論在頸動脈還是肝,門靜脈都顯著升高.肝移植組胰島素的清除率和對照組
相比無明顯改變,而胰高血糖素在肝移植組則顯著下降.並認為肝移植術後的高
胰島素血癥主要是缺乏肝臟對胰島素代謝所致,而胰高血糖素血癥則不完全是缺
乏肝臟代謝的原因.肝移植術後腎臟功能減退也是高胰島素血癥和高胰高血糖素
血癥的原因.正常情況下,胰島素分泌受神經和體液的雙重調節,肝移植供肝缺
乏神經調節,Perseghin G等對22例肝移植患者進行了研究,發現無神經的移植
肝能對糖正常代謝,血糖水平改變也能引起正常胰島素反應.但糖內生功能發生
了輕度改變.
雖然人們已經觀察到肝移植圍術期血糖,乳酸變化顯著,也對參與糖代謝最
主要的兩種激素胰島素和胰高血糖素在肝移植圍術期的變化進行了觀察和研究,
但觀察得到的資料不完全1樣,甚至有矛盾的地方.肝移植圍術期血糖,乳酸變
化顯著,但其原因並不10分清楚,胰島素,胰高血糖素是人體內最重要的代謝調
節激素,在肝移植圍術期的變化規律和血糖,乳酸的關係尚不明確.研究終末期
肝病患者行肝移植手術中糖代謝及相關代謝激素的變化,認識其特殊性,對指導
臨床治療有重要價值.
