【摘要】目的探討肺癌合併糖尿病的圍手術期處理。方法回顧性總結28例肺癌合併糖尿病病人的外科治療經驗。術前、術中、術後在糖尿病飲食基礎上均用普通胰島素控制糖尿病,使尿糖控制在“－～ ”,血糖略高於正常水平。結果無手術死亡，無糖尿病酮症酸中毒發生,術後切口感染2例,療效滿意。結論合併糖尿病的肺癌患者應首選外科治療,圍手術期治療成功的關鍵是合理應用胰島素控制血糖。
【關鍵詞】肺癌;糖尿病;圍手術期
肺癌是胸外科的常見病之一。近年來,由於生活模式改變和人口老齡化諸多因素,糖尿病患病率正逐年上升,肺癌合併糖尿病患者的比例也呈上升趨勢。糖尿病是一種全身代謝性疾病［1］，是胸外科圍手術期的一個危險因素,術後發生切口感染、支氣管胸膜瘻的機率較大，圍手術期糖尿病的處理成為肺癌手術成敗的重要因素之一。本院胸外科於1999年9月～2006年5月共收治28例合併糖尿病的肺癌患者,均在嚴格控制血糖的前提下施行手術治療,無手術死亡，臨床療效滿意。現總結報告如下,重點探討其圍手術期處理方法。
1臨床資料
1.1一般資料本組28例,男21例,女7例；年齡39～78歲,平均62.5歲。均合併非胰島素依賴型糖尿病(NIDDM)。糖尿病的診斷符合1980年WHO制訂的診斷標準［1］：有症狀空腹血糖≥7.8mmol/L；任意時間血糖值≥11.1mmol/L；除外其他原因引起的血糖升高。入院時自訴無糖尿病史19例,長期口服降糖藥4例,間斷服藥治療3例,單
純飲食控制者2例。術前空腹血糖8.3～21.9mmol/L,尿糖 ～ 。其中Ⅰ級糖尿病患者21例,Ⅱ級糖尿病患者5例,Ⅲ級糖尿病患者2例。全組肺癌中鱗癌17例,腺癌11例。
1.2治療措施
1.2.1術前處理糖尿病患者術前一定要嚴格控制血糖，降低術後感染因素。入院後在糖尿病飲食基礎上使用胰島素治療,根據降低1mmol/L血糖濃度使用1～2u胰島素計算；也可加用口服降糖藥物,以獲得平穩的血糖濃度，首選為雙胍類降糖藥。把空腹血糖控制在8.3mmol/L之內,尿糖控制在“－～ ”，即可實施手術。術前3天預防性應用抗生素,手術日禁食,術前晚胰島素用量為平時劑量1/2,當日晨為平時劑量1/3。術前均給病人補充高蛋白及大量維生素C、B等,以增加病人肝糖原的儲備量。
1.2.2術中處理糖尿病患者手術應激增加胰島素抵抗，術中對胰島素的需要可能有較大的波動，須動態監測、隨時調整，通過微量泵持續靜推胰島素,維持血糖8.0～11.1mmol/L，尿糖控制在“－～ ”。應儘量選擇對糖代謝影響較小的麻醉的藥物，例如硫噴妥鈉、氟烷、環丙烷,不宜使用乙醚和氯乙烷等［1］。儘量縮短手術時間,仔細止血,術中用抗生素。
1.2.3術後處理術後禁食期間繼續進行血糖動態監測並運用微量輸液泵,胰島素24h持續定量輸注,使血糖維持在8.0～11.1mmol/L；也可以監測尿糖,控制尿糖在“－～ ”。尿糖每增加( ),另追加RI5u。術後必須給足葡萄糖(150～200g/d，按1u/3～4g加入胰島素)。術後應用足量、有效的廣譜抗生素，當出現切口感染時及時做細菌培養加藥敏試驗。恢復進食攝入碳水化合物在100g以上時,胰島素改為皮下注射或口服降糖藥物治療。出現酮症者,先區分是糖尿病酮症或飢餓性酮症,前者採用小劑量胰島素注射治療,後者補足糖量。
2結果
全組中8例行全肺切除,18例行肺葉切除,2例剖胸探查。無手術死亡,亦無糖尿病酮症酸中毒發生，術後併發切口感染2例,療效滿意，均痊癒出院。
3討論
3.1外科遇到的糖尿病病人約為2%［2］。
肺癌是我國常見惡性腫瘤之一,一般認為,肺癌的'發生與糖尿病時機體特異性和非特異性免疫功能障礙有關,特別是機體細胞免疫功能障礙,免疫功能降低,是發生肺癌的關鍵。目前而言,手術切除仍是治療肺癌的首選方法。儘管開胸手術可加重糖尿病病情，增加了手術處理的複雜性和危險性［3］，易發生支氣管胸膜瘻、刀口感染及胸腔感染等術後併發症，但合併糖尿病並不是手術禁忌證,對此類病人的手術治療應持積極態度。筆者認為只要無不能耐受開胸手術的糖尿病併發症(如嚴重心臟病、腎病、腦血管病等),術前經治療血糖控制在8.3mmol/L之內,尿糖控制在“－～ ”之間者均適合手術。