本文作者：高志生 王 旭 單位：上海交通大學醫學院附屬新華醫院崇明分院 南京中醫藥大學第一臨床醫學院
糖尿病周圍神經病變(diabeticperipheralneuropathy，DPN)是糖尿病最常見的併發症之一，可導致肢體的疼痛、麻木、感覺異常，甚至肌肉萎縮等，嚴重影響患者的生存和生活質量，是糖尿病致殘的重要原因之一。本研究在良好控制血糖基礎上，運用柔肝息風通絡湯聯合甲鈷胺治療DPN30例，觀察臨床療效及神經傳導速度的變化。
1臨床資料
1.1一般資料所有患者為2010年6月～2011年8月上海新華醫院崇明分院內分泌科收治入院的`伴周圍神經病變的糖尿病患者共60例，採用隨機對照試驗設計分為2組:治療組30例，男性16例，女性14例;對照組30例，男性17例，女性13例。2組患者年齡、性別、糖尿病病程、DPN病程和糖化血紅蛋白(HbA1c)水平經過統計學處理，組間均衡性良好，具有可比性(P＞0.05)。
1.2診斷標準2型糖尿病(T2DM)診斷標準依據世界衛生組織(WHO)1999年診斷標準，DPN診斷標準參照《糖尿病及其併發症中西醫診治學》［1］:①感覺異常:疼痛、肢體麻木、溫度感覺異常、蟻行感、手襪套感或活動受限;②體徵:腱反射遲鈍或消失，對冷熱感覺減退;肌力減弱或肌肉萎縮;③肌電圖示神經傳導速度減慢，運動神經傳導速度(MNCV)＜45m/s，感覺神經傳導速度(SNCV)＜40m/s。DPN診斷需符合①+②或③。
1.3納入標準所選病例均為2型糖尿病患者，且伴有周圍神經病變並小於80歲;原使用前列腺素E1、非甾體類抗炎藥、鎮痛藥、抗驚厥藥、抗抑鬱藥、維生素B12及葉酸者需停藥2周以上;同意治療方案並簽署知情同意書者。1.4排除標準周圍神經病變由其他疾病引起者，如頸腰椎疾病、慢性酒精中毒、尿毒症、格林巴利綜合症等;嚴重心、腦、血管、肝、腎和眼等併發症者;妊娠或哺乳期婦女、精神病患者、糖尿病酮症酸中毒者和不願配合治療者。
2方法
2.1方藥自擬柔肝息風通絡湯藥物:白芍20g，天麻15g，當歸10g，川芎10g，殭蠶10g，絲瓜絡10g，白芥子6g，丹蔘20g，生甘草6g。所用中藥均來自上海交通大學醫學院附屬新華醫院崇明分院中藥房。
2.2治療方法對全部患者控制飲食、適當運動、糖尿病教育，口服降糖藥物和/或胰島素治療，良好控制血糖:空腹血糖(FPG)控制在4.4～7.0mmol/L，餐後2h血糖(2hPG)控制在6.2～10.0mmol/L，HbA1C＜6.5%。同時根據患者併發高血壓、高脂血症等情況，給予相應降壓、調脂等治療。對照組口服甲鈷胺片(海南斯達製藥生產)0.5mg，每天3次;治療組在對照組的基礎上加用自擬柔肝息風通絡湯，水煎服每日1劑，每日2次。2組均以8周為1個療程，治療1個療程。
2.3觀察指標
2.3.1檢測指標測定治療前和治療後的血糖、HbA1C、丙氨酸氨基轉換酶(ALT)、肌酐(Scr)及神經傳導速度(NCV)，最後做統計學分析。
2.3.2療效觀察療效標準參照《中藥新藥臨床研究指導原則》［2］中證候療效評定標準擬定。①肢體疼痛:0分(無疼痛)，3分(偶爾刺痛)，6分(持續疼痛)，9分(持續疼痛，難以入寐);②區域性壓痛:0分:無壓痛;2分:有壓痛;4分:壓痛明顯;6分:碰到面板，不能忍受;③肢端感覺異常:0分:無麻木現象，2分:肢端發麻不明顯;4分:持續麻木僅限手足現象，能忍受;6分:膝以下或肘以下持續麻木，難忍受;④面板溫度:手足畏寒:0分:無發冷、發紫;1分:肢端不溫;2分:肢端寒涼，身畏寒;3分:肢冷畏寒，得溫難減;手足心熱:0分:無手足心熱;1分:手足心熱較輕;2分:手足心熱，喜露衣被外;3分:手足心熱，握涼物方舒;⑤腱反射:0分:腱反射正常;3分:腱反射減退。2名主治醫生檢查患者的主觀症狀、神經系統體徵進行療效判定。根據各組臨床症狀總積分治療前後減分率進行療效判定。判定標準如下:①顯效:減分率≥65%，肌電圖神經傳導速度增加(≥5m/s)或神經傳導速度恢復正常;②有效:減分率達25%～64%，肌電圖傳導速度增加(＜5m/s);③無效:減分率＜25%，肌電圖傳導速度無變化或惡化。減分率=［(治療前總積分－治療後總積分)/治療前總積分］×100%。
2.4統計學方法採用SPSS13.0軟體進行統計分析，計量資料資料以均數±標準差(x珋±s)表示，組間顯著性比較採用t檢驗，率的顯著性比較採用2檢驗。
3結果
3.12組治療前後NCV比較表1顯示，2組治療後正中神經和腓總神經MNCV、SNCV較治療前均有改善，有顯著性差異(P＜0.01);治療組正中神經和腓總神經MNCV、SNCV的改善程度均優於對照組，有顯著性差異(P＜0.01)。
3.22組治療前後症狀積分變化比較表2顯示，將患者治療前後的積分進行比較，2組患者治療後症狀積分均較治療前降低，症狀均有明顯改善，與治療前比較有顯著性差異(P＜0.01)。同時，治療組症狀積分降低程度大於對照組，有顯著性差異(t=4.703，P＜0.01)。3.32組治療後療效的比較表3顯示，治療後對照組有效率為63.3%，而治療組有效率為90.0%，2組療效比較有顯著性差異(2=5.963，P＜0.05)。
3.4降糖療效比較及毒副反應每組治療前後血糖比較有所改善，但2組比較無統計學意義(P＞0.05)。治療過程中未出現明顯毒副反應，有2例患者初服中藥時有噁心、中上腹不適感等輕度胃腸道反應，堅持服藥後症狀消失。
4討論
DPN為消渴之變證，屬中醫學“消渴”日久而致“痺證”、“痿證”範疇。消渴日久，耗津傷氣，精血虧耗，漸及肝腎，肝體失養，虛風妄動，肝風旁走四肢，風性善行而數變，筋剔肉潤，陣發性四肢麻木、疼痛。進一步發展津枯血澀、煉液成痰，痰瘀膠著、脈絡痺阻，不通則痛，不榮則不仁，故麻木、疼痛更甚，甚則痿弱不用。所以DPN除與“瘀”有關，還與“肝陰血虧虛”、“肝風”、“痰濁”密切相關。因此診治DPN不可僅囿於一個“瘀”字，還應想到肝體、肝風、痰濁等因素。筆者謹守病機，處以柔肝息風、化痰通絡之法治療DPN。自擬柔肝息風通絡湯，以白芍、天麻共為君藥，柔養肝體，息風止痛;臣藥為當歸、川芎、丹蔘，養血活血，柔肝通絡;佐以殭蠶、絲瓜絡、白芥子，以達化痰通絡之功;甘草調和諸藥，緩急止痛。方中白芍、當歸、川芎、甘草，宗“肝苦急、食甘以緩之”之旨，滋養陰血，柔養肝體，緩急止痛。《本草綱目》曰:“天麻乃稱定風草，為治風之神藥”，其入肝經，平肝息風甚佳;而殭蠶為靈異之品，具有息風化痰通絡多重功效;白芥子善祛皮裡膜外一切之痰;“一味丹蔘-功同四物”，絲瓜絡、丹蔘二藥性涼而不燥，化痰活血通絡而不傷陰血，與“消渴”病機甚為合拍。諸藥合用，陰血得補，肝體得養，肝風得息，溼痰死血得除，脈絡暢通，諸症得除。現代藥理研究表明，白芍、絲瓜絡具有良好的抗炎鎮痛功效，而芍藥甘草湯既能抑制外周神經末梢引起的疼痛又能抑制繼發炎性反應所致的疼痛［3］;天麻具有鎮痛、改善微迴圈障礙功效，同時能提高機體對缺氧的耐受性［4］;川芎和當歸具有擴張血管、抗血小板聚集、保護血管內皮細胞、改善血液流變學等多種藥理作用［5，6］，同時川芎、當歸和丹蔘還具有抗氧化、清除自由基的作用。研究［7，8］還發現，殭蠶在體內外對凝血酶和二磷酸腺苷(ADP)誘導的血小板聚集均有明顯的抑制作用，白芥子醇提物對熱損傷造成的疼痛也有較強的對抗作用。經過8周治療，2組DPN患者臨床症狀、神經傳導速度均明顯改善，且治療組明顯優於對照組，說明運用柔肝息風通絡湯聯合甲鈷胺治療DPN在改善臨床症狀、神經傳導速度方面優於單用甲鈷胺治療。而通過對2組療效比較發現，治療組療效顯著高於對照組。本研究中發現，中藥組可較快改善DPN患者的麻木、疼痛症狀，一般用藥1周後患者即感覺麻、痛減輕，明顯優於對照組，這可能與方中白芍、芍藥甘草湯及天麻、白芥子、絲瓜絡等具有良好的鎮痛作用有關。