摘要:糖尿病腎病是糖尿病的微血管併發症之一，也是糖尿病患者重要的致殘致死原因。該研究綜述糖尿病腎病的發病機制、危險因素、分期、早期診斷及社群認知現狀，並提出社群管理建議。
關鍵詞:糖尿病腎病；早期診斷；社群管理
目前我國糖尿病患病率達9.7%，全國約9000萬糖尿病患者，其中30%~40%的糖尿病患者併發糖尿病腎病[1]。糖尿病腎病(DN)是糖尿病(DM)的微血管併發症之一，是其重要的致殘致死原因。對DN患者進行早期診斷和社群干預可以控制或延緩其進展為終末期腎病。現將其發病機制及危險因素、早期診斷、社群管理等相關內容綜述如下。
1糖尿病腎病的流行病學
DN引發終末期腎功能衰竭(ESRD)已成為糖尿病患者的主要併發症及死因。據已開發國家的統計資料表明，DN已經升為終末期腎功能衰竭的首要病因，佔25%~42%。我國DN約佔ESRD的6%~10%[2]，DN發病率正呈逐年上升的態勢[3]。2001年對全國24000餘例住院糖尿病患者的慢性併發症調查結果發現，DN患病率為33%[2]。DN是繼心血管併發症後2型糖尿病患者的第二大死亡原因[4]。
2糖尿病腎病的發病機制與危險因素
DN的發病機制極為複雜，至今尚未完全明瞭，但關於DN的發病原因和機制的研究近年來已取得較大進展。糖尿病控制和併發症試驗(DCCT)以及英國前瞻性研究(UKPDS)的結果表明DN與個體對糖尿病的易感性有關。有報道糖尿病腎病有家族聚集現象，提示DN與遺傳因素有關[5]。目前認為，本病的發生和發展是多因素綜合作用的結果，與持續的高血糖、腎臟血流動力學異常、脂質代謝紊亂、個體易感性及家族遺傳等因素有關。因此，系統認識DN的發病機制、病理改變、臨床特點、早期診斷以及防治具有重要意義。
2.1血糖與糖尿病腎病
高血糖與糖尿病併發症是並存的，血糖是最強烈的產生微量白蛋白尿的危險因素。糖化血紅蛋白濃度是早期DN和臨床DN發生的危險因素。長期高血糖可使腎小球毛細血管基底膜糖蛋白和糖基化蛋白增多，使腎小球通透性增高，血漿蛋白濾過增加，從而加重腎臟損害。
2.2血壓與糖尿病腎病
UKPDS結果顯示，僅嚴格控制血糖，可使糖尿病相關的.終點事件降低12%，微血管病變降低25%。但同時嚴格控制血糖和血壓，則可使糖尿病相關的終點事件降低24%，其中微血管病變降低37%。高血壓是腎臟病變的主要危險因素，在糖尿病中極為常見。趙從軍和陳玉堂等[6]研究表明，高血壓是DN發生的獨立危險因素，嚴格控制高血壓能明顯減少DN患者的尿蛋白水平，延緩腎功能損害程序。因此，控制血壓將獲得更有效的腎臟保護作用。
2.3血脂與糖尿病腎病
Gall等研究提示血脂濃度升高是DN和臨床性腎病發生的危險因素。糖尿病患者由於胰島素相對或絕對不足，造成脂代謝紊亂，使脂肪的合成代謝與分解代謝異常，易形成高脂血症。脂質的沉積可促進腎小球動脈硬化的發生和發展，加速腎臟的損害。
2.4病程與糖尿病腎病
病程是DN發生的危險因素之一，隨著病程的延長，DN的發生率也逐漸升高。研究發現，DM病程<4年，蛋白尿的患病率為20.9%，如果DM病程≥20年，蛋白尿的患病率則升為54.1%[7]。
2.5吸菸與糖尿病腎病
對於高血壓伴2型糖尿病的患者，吸菸可增加發生腎功能衰竭的危險，吸菸可使2型糖尿病患者的氧化應激增加，導致腎臟進行性損傷，表現為尿蛋白排洩量增加。2型糖尿病患者即使給予ACEI降低血壓後，吸菸仍能加速DN的進展[8]。
3糖尿病腎病的分期
根據DN的病程和病理生理演變過程，丹麥學者Mogensen把DN分為以下5期：Ⅰ期：腎小球高濾過和腎臟肥大期，腎小球濾過率(GFR)高於正常的25％~40％，腎臟體積增大約20％，此期與高血糖水平一致，沒有病理組織學損傷。Ⅱ期：正常白蛋白尿期，尿中白蛋白排洩<30mg>300mg/24h，GFR多下降，有典型DN病理改變。V期：終末期腎功能衰竭，出現尿毒症全身症狀。
4糖尿病腎病的早期診斷
DN的早期診斷是指在臨床腎病出現之前(Ⅰ~Ⅲ期)就明確診斷，若待DN病變發展至Ⅳ、Ⅴ期，則病變不能逆轉，故早期診斷對改善DN預後非常重要。DN的最早臨床證據是尿白蛋白濃度輕度升高(尿白蛋白排洩率30~300mg/24h)，被稱為微量白蛋白尿，Wang等[9]的普查結果顯示新診斷的2型DM患者微量白蛋白尿的患病率高達20.7%。微量白蛋白尿被認為是早期DN的敏感標誌，對DN的早期診斷有重要意義。除尿微量白蛋白外，尿微量白蛋白/肌酐(ACR)的檢測對糖尿病患者早期腎損傷的診斷亦有重要意義，可以在糖尿病患者出現尿蛋白陽性之前檢測出早期的腎損傷[10]。如果3個月內連續2次尿液檢查尿微量白蛋白/尿肌酐比值在30~300mg/g，並排除其他引起UAER增加的原因，如酮症酸中毒、泌尿系感染、心力衰竭等，即可診斷早期DN。對早期糖尿病腎病實施綜合干預可控制或逆轉其進展。
5早期糖尿病腎病的社群管理
5.1早期糖尿病腎病社群認知現狀
社群是糖尿病及糖尿病腎病等慢性病防治的基層，而目前我國DN防治主要是在發生DN後對其進行臨床藥物治療及飲食治療，缺乏規範的綜合干預和管理模式。在社群的慢性病管理中也缺乏對早期糖尿病腎病患者的健康宣教及管理。羅春娥等對100例社群糖尿病患者進行早期DN防治知識認知的調查，結果顯示糖尿病患者對DN防治知識的認知水平普遍匱乏，有88%的患者不知道檢測尿微量白蛋白的重要性，有81%的患者不瞭解飲食對DN的影響[11]。主觀上患者對早期DN的認知不夠，對有關的DN防治知識所知甚少，缺乏積極有效治療，客觀上DN的發病病程較長，是一個漸進性的病理過程，早期DN僅出現微量白蛋白尿，而尿常規檢查尿蛋白多呈陰性，患者缺乏腎小球病變的臨床症狀及體徵。這些均導致其易被忽視致延誤最佳診療時間，最終進展為終末期腎功能衰竭。
5.2早期糖尿病腎病的社群管理建議
糖尿病腎病是一個漸進的病理過程，如在DN的早期階段能得到早期診斷，通過早期嚴格控制血糖和血壓、調脂、控制蛋白尿、改進生活方式等多方面的綜合干預措施，可阻斷或延緩DN的發展，減少終末期腎功能衰竭的發生。因此建議在社群對DN患者進行早期診斷，綜合性干預及規範化管理，具體包括健康教育、飲食治療、生活方式干預、技能指導及個體化的藥物治療等。趙進等將健康管理的服務模式引入早期DN患者的管理，通過3年的健康管理與健康教育，以及生活和行為方式的干預，干預組的尿微量白蛋白/肌酐(ACR)及DN的高危因素如血糖、血壓、血脂等較常規治療組明顯下降[12]。有效的社群管理能夠讓早期DN患者掌握相關的疾病防治知識，瞭解和認識DN的發生、發展、轉歸及危害性，使患者改變不良的生活和行為方式，積極參與自身疾病的管理，承擔一定的自我保健職責，自覺採取有益於健康的行為和有益於延緩疾病發展的治療方式[13]，從而達到延緩或阻止患者病情進展的目的。