摘要目的:對兒科病房護理質量管理採取有效的過程質量監控，使影響護理質量的因素處於最佳控制狀態。方法將過程控制理論應用於護理三級質量控制中，通過建立護理過程質量控制方案，設定質量安全園地、進行標準化床旁交班、強化不良事件根源管理、採取個體與體系追蹤法進行護理過程質量控制，分析整理過程質量控制問題，對關鍵質量控制點進行管理和實施持續改進。對實施前後護理人員運用質量管理工具能力、不良事件發生率、護理質量結局指標進行效果評價。結果實施過程質量控制，護理人員運用質量管理工具種類增多，由以前的魚骨圖、根源分析法、QI三種質量分析方法增加至六種，對QCC、追蹤法、失效模式質量分析工具使用頻率增加，能根據具體情況採用不同的質量管理工具;2014年不良事件發生率4．6%，2015年不良事件發生率3．2%，下降1．4%，不良事件得到有效控制;危重病合格率、急救物品管理合格率、病人滿意率等五項護理質量結局指標與2014年相比P＜0．001，有統計學意義，實現壓瘡零發生，醫院感染率得以有效控制。結論過程質量控制有利於兒童病房護理質量管理持續改進，能實現護理質量穩步提升，確保病人安全，是一種優質的質量管理方法。
關鍵詞:過程控制;質量管理;護理結局指標
過程質量控制是護理質量管理的基礎，是對設定的質量管理目標，通過建立質量控制方案，明確質控範圍、標準、職責、具體實施方法、反饋途徑、測量結果等，對質控資料進行分析整理，判定其是否達到了預期目標，對質量問題採取措施進行補救並防止再發生，使各個環節和所有影響因素始終處於有效的控制狀態［1］。我院自2015年起在全院護理單元實施過程質量控制管理，護理人員質控能力明顯提升，質理管理工具運用種類增多，護理質量結局得以改善，取得良好效果，現報告如下。
1資料與方法
1．1完善護理三級質量控制體系
形成以護理部成員、分管片區護理專家、護士長為質控成員的三級質控體系［2－4］，負責制訂全院護理質量目標，總協調全院護理質控，重點質控二級質控組織檢查的重點問題點、對不良事件進行追蹤;由質控小組、護士長組成的二級質控，分組負責專項內容質控，由科室總質控、科室專項質控負責人組成的一組質控，負責科室內分項內容質量控制［5－7］。應明確各級質控小組人員質量控制範圍、監測專案、工作職責與流程。
1．2建立過程質量控制方案
1．2．1過程質控方案包括
質控目的、使用範圍，質控標準、質控人員職責、質控目標、具體實施六步驟，實施具體步驟中應明確(檢查人、檢查頻率、檢查物件、檢查內容、記錄、反饋、整改、資訊交流、分析)等內容。醫院設定的護理質控目標，危重病人與基礎護理、護理檔案書寫、消毒隔離與醫院感染、健康教育、急救物品、優質護理、傷口造口與壓瘡管理，均按要求設立過程質量控制方案。
1．2．2過程控制方案實施
以危重病人與基礎護理質控方案為例，方案應明確由誰去檢查、每週檢查幾次，每次檢查幾個病人，檢查哪個型別的病人，如隨機抽取一個(入院24小時、呼吸機病人、CＲＲT、腦監/亞低溫、入院＞1周、特殊藥物或特殊處理病人、轉入/轉出病人)，針對明確的檢查病人，再明確這些病人具體的檢查內容，如(基礎護理、安全護理與併發症、管道護理、護理記錄、醫囑執行、病情觀察)，每次有針對性檢其中的1項或幾項內容。記錄方法，要求採取5W1h的描述方法，何事、何人、何地、何時、何因、採取怎樣的解決方法，記錄在專用的過程質量控制表格上，便於追蹤時進行根源分析。對檢查後發現問題要追蹤到人，並通過現場反饋、當面反饋、電話反饋、微信反饋等方式反饋到當事人，要求當事人簽字確認。並將檢查結果在規定時間內張貼於科室質量安全園地向全科通報，並在每月月底之前由專案負責人將檢查問題點進行追蹤並錄入電腦發給質控組長，每月科室質量分析會議對問題進行分析整改，資料整理歸檔。
1．3開展過程質量控制
［8］通過開展床旁標準化交班、設立質量安全園地、開展不良事件系統追蹤、進行過程質量控制幾大質量管理抓手開展過程質量控制。
1．3．1建立標準化床旁交班
建立床旁交接checklist，明確不同病人的交班重點，新病人側重健康教育，融洽護患關係;危重病人側重病情觀察、治療、護理、用藥、心理狀況、檢查情況，導管、面板狀況及本班已完成和需下一班完成的工作;手術病人側重術前準備，術後專科情況觀察;出院病人側重出院指導，意見徵求等。過程質量控制時，針對上述環節內容進行檢查，可以發現工作中的細節問題［9－10］，及時糾正不足，幫助護士總結經驗教訓，提高護士處事預見性，確保護理安全。
1．3．2設立質量安全園地
各科室設立“護理質量安全園地”園地以白板形式懸掛在方便護士能隨時閱讀到並避免病人能看到之處，將護理質量目標、內容、過程質量控制記錄表分類懸掛於質量安全園地內，各質控小組成員將檢查問題點記錄在此，護理人員每天下班前閱讀並簽字，確保自己的存在的問題自己已發現並及時進行整改，每月科室質控分析會議上，各項質控負責人進行3分鐘發言，質控小組長進行5分鐘發言，護士長作15分種發言，分層次總結當月質控情況，護理部片區專家每週下病房抽查科室質控會議情況，檢視問題整改狀況，每季度護理部組織一次全院護理質量講評會議，分析全院護理質量，提出下季度質控重點。
1．3．3不良事件追蹤管理
［11］通過成立不良事件管理委員會，對不良事件採取無懲罰性上報［12－13］，護理部每月組織多學科(醫務部、資訊部、採購部、資料部、後勤保障部、質管部等)專家參與的不良事件討論會議，將討論結果形成護理不良事件紀要公佈在護理質量通訊欄目內向全院公示，將需要改進的問題按科級層面及院級層面向臨床及醫院提交建議及要求，需要臨床解決的問題，1周後針對問題點到臨床進行追蹤檢查［14］，檢視問題解決情況，向醫院提交的問題，由質管部提出討論並從醫院層面進行問題解決。
1．4資料來源與統計學處理
1．4．1資料來源
資料來源於護理專家過程質量控制檢查中的檢查資料及不良上報系統中資料。
1．4．2評價指標
對護士質控分析能力，掌握質量控制工具運用方法;護理不良事件發生率;臨床科室急救物品、健康教育、基礎護理、危重病人護理、檔案書寫合格率及病人滿意率等結局指標來進行評價。
1．4．3統計分析
將資料採用excel進行匯出，並經邏輯檢查形成最終資料庫。採用SPSS19．0軟體包進行統計學分析，用構成比和率對計數資料進行統計描述，用卡方檢驗對計數資料進行統計檢驗，以P＜0．05為檢驗水準。
2結果
2．1質控分析能力增強
實施過程質量控制以來，全院護理人員更新了質控觀念，形成全員參與的質量控制文化，與2014年相比，護理人員進行不良事件分析時，使用質量管理工具種類增多，由魚骨圖、根源分析法、QI手法三種方法增加至六種，對QCC法、追蹤法、失效模式法質量分析工具使用頻率增多，能根據具體情況採用不同的質量管理工具。
2．2護理不良事件發生率下降
我院2014年全年出院60543萬人次，2015年出院人次62897人次，增漲3．9%，而2014年不良事件率4．6%，2015年不良事件率3．2%，下降1．4%。
2．3護理質量結局指標改善
急救物品、健康教育、基礎護理、危重病人護理、檔案書寫合格率及病人滿意率與2014年相比P＜0．001，有統計學意義，實現壓瘡零發生，醫院感染率得以有效控制，實現了護理質量穩步提升，確保了病人安全。
3討論
3．1過程質量控制有效提升護理人員質量控制分析能力
結果分析顯示，護理人員運用質量管理工具由三種擴充套件到六種，護理人員使用質量管理工具種類增多，對QCC法、追蹤法、失效模式法質量分析工具使用頻率大幅度提升，且能根據具體情況採用不同的質量管理工具。過程質量控制管理涵蓋了醫院護理管理者、中層管理人員，臨床一線護理管理人員及護理人員，人人蔘與質量控制、討論與分析，形成了質量控制的主人翁意識，提而且培養了護理質量管理意識和護理管理能力，從而有效地提高了護理質量［14］，有利於護理質量管理的靈活、動態控制。過程質量控制在保證結果與監督效果的同時，強調了對過程與環節的質量管理，從科室層面到醫院(個體及系統)來解決實際工作的問題，使質量管理更加貼近實際，貼近臨床，質量管理形成PDCA閉環。
3．2過程質量控制有效控制不良事件發生
結果顯示，與2014年相比護理不良事件發生率下降1．4%，疑似警訊事件發生率呈下降趨勢，通過標準化床頭交接班，明確各類病人交接的重點，對重點病人、重點環節［15］、重點時間段進行管理，各級質控人員及時發現過程問題，並將檢查問題通過質量安全園地展示，確保工作中的問題能隨時被當時人及他人及時發現和糾正，從環節上進行有力的監控。同時對發生的不良事件通過每月不良事件分析討論，形成專家共識，對由護理部及醫院解決的問題，通過修訂工作標準、修改制度流程來進行改善，須科室解決的問題，通過系統追蹤來解決並改進，確保不良事件的'發生得到有效監管。
3．3過程質量控制能有效改善護理結局
護理質量評價多重視對護士專業技能的考核，而較少關注患者的內心感受，過程質量控制在內容上涵蓋了急救物品、健康教育、基礎護理、危重病人護理、檔案書寫、壓瘡管理、醫院感染等內容，與開展過程質控前比較P＜0．001，有統率學意義，壓瘡零發生，醫院感染率得以有效控制，通過有效改善護理質量［16］，病人滿意度得以提升，而患者滿意度是結構一過程一結果模式的核心要素［17］，對滿意度的評價護士，護士能站在患者角度對護理工作質量進行評價，持續改進護理服務質量，而使患者對其各個方面均滿意。
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作者:謝鑑輝 李枝國 丁川中 劉新 熊亮 熊華 朱麗輝 單位:湖南省兒童醫院護理部