1原有護理管理模式及問題分析
修復科是我院的門診大科，就診人群以牙列缺損和缺失的老年患者為主。口腔科門診護理工作涵蓋面廣且瑣碎，貫穿於患者就診的全過程。修復科護士除須具備配合醫生的專業技能以外，還面臨以下問題：
①口腔醫療操作是在充滿微生物的口腔內進行，與患者的唾液、血液及黏膜組織直接接觸，且治療過程中涉及的操作多、所需的衛生耗材品種性質各異，醫護人員的手不可避免地要接觸各種公用材料和物品，交叉感染的隱患多；
②治療時使用的儀器、器械及其配件小巧且精細、貴重，需要進行特殊的保養維護和消毒處理；
③老年患者吞嚥反射能力下降，治療過程中誤吞誤吸、急症處理等突發事件呈增多趨勢，而口腔門診護士由於長期從事專科操作，其應對突發事件和急救的能力相對欠缺；
④工作模式已逐步從1名護士配合2～4名醫生的巡迴方式轉變為一醫一護的四手操作模式，護理人員普遍缺乏相關的培訓。可見，科室的護理管理者壓力較大。我院現有護理質量控制按照護理部-科室兩級管理模式。科室質量管理參照護理部質量管理委員會形式，建立了科內護理質量管理組，即護士長下設5個護理管理組，分別為基礎護理操作組（修復專業各種材料的調拌技術）、四手操作組、急救組、醫院感染控制組、文明服務組，負責相應工作的培訓和考核。組長由具有較豐富臨床經驗、工作責任心強、素質好的護士經選拔後擔任，成員由本診療區域內的4～6名護士組成。本方法自2011年7月開始實施，實施3個月後發現組長的工作仍以日常護理配合為主，對分管的質量管理工作執行不佳，分析原因可能主要有：
①個別小組的質量管理標準不夠細化，如四手操作技術無相關考核標準；
②組長管理知識和經驗缺乏，年輕組長檢查年長護士時有顧慮；
③科室護理人員多，組長一人難以負責全科護士的培訓，培訓時間、效果及可操作性較差；
④護士參與管理的熱情不高，認為該工作更傾向於管理層，而非一線護士（組長不認為自己是科室護理管理者）；
⑤激勵機制不足，組長工作積極性不高。
2改進措施
2.1細化護理質量管理標準及內容
借我院護理部修訂《護理質量管理檢查標準》內容的契機，修訂修復科護理質量管理標準。改進措施包括：
①基礎操作組修訂了符合修復專業特點的《常用材料調拌技術標準》，及時跟進治療中的新技術新材料；
②結合材料效能，觀察不同護士的操作手法特點，總結規範了多種材料的調拌方法並用便於記憶的名稱命名，如粘接用玻璃離子水門汀調拌技術——2/3兩步加壓研磨調拌法等，以保證粘接材料的調拌質量；
③四手操作組對四手操作技術的基本要求如護士坐姿、器械物品傳遞方法等進行集中培訓外，還根據口腔修復的治療操作規範了符合本專業護理特點的強、弱吸管及三用槍的使用、放置，強調注意事項；
④組織護士對所配合醫生的個性化操作特點進行文字性歸納總結，便於替班及輪崗護士瞭解以提高醫護配合默契度；
⑤採取多項措施加強椅旁健康宣教，如護士之間相互交流探討護患溝通技巧、宣教時機的把握及有針對性的宣教內容；設計定製便籤架，各椅位將各種固定及活動義齒戴牙須知、《醫患溝通手冊》等宣教材料統一集中放置，方便配合護士及時進行椅旁健康宣教；
⑥文明服務組加強就診安全管理，特別強調協助老年患者進入診室時，要及時疏通診療通道、疏散不必要的停留人員、觀察地面有無溼滑情況及工作用儀器裝置的'管線或放置有其他物品等，提醒患者就坐和起身時留意腳下牙椅手機的尾管管線，避免意外跌倒等不良事件的發生；
⑦新增器械裝置和材料物品管理的質量標準，小到器械，大到儀器裝置都有專人負責，並在儀器上貼有責任人的標籤；
⑧將修復專業常用的幾百種耗材與資訊中心協調實現資訊化管理，特別是細化了種植體等高值耗材的管理；
⑨完成了《修復科護理手冊》的編寫，內容包括科室簡介、各護理崗位職責、工作流程、常見疾病的護理配合流程、口腔門診急救護理及應急預案、醫院感染控制、常用裝置操作流程及護理輔助工作等。科室護士人手一冊，使大家工作中有章可循，根據臨床工作定期修訂手冊。
2.2明確組長職責
要求組長根據管理中的難點和重點制訂相關質量控制內容的培訓計劃，並廣泛徵求全體護士的意見和建議，保證培訓內容更貼近臨床工作的實際需求。護士長組織組長對完善後的各項管理標準和培訓計劃進行討論，制定《護理質量管理組長手冊》，包括護理質量管理標準、培訓計劃及檢查記錄單等。明確組長職責，負責協調完成日常工作，參與修改完善本科室的相關制度、工作標準、護理常規與流程等。按計劃進行培訓、考核並記錄。及時對護理工作進行自查、反饋、改進及記錄，實現護理質量管理的持續改進。
2.3從兩個層面開展培訓，轉變管理理念
（1）護士長對組長集中培訓通過聘請外院老師傳授先進管理經驗和管理工具的使用，並選派優秀的組長外出學習，提高組長護理管理參與度和積極性。護士長定期結合工作中的例項傳授管理經驗，提高組長自身的管理能力和技巧，如運用二八定律找準關鍵工作，執行關鍵制度、訓練關鍵人員、關注關鍵患者、抓住關鍵時間，培訓方法應以操作演練和情景模擬為主，注重護士的參與性，激發了護士的學習興趣。要求每位組長能夠運用簡單的管理評價工具，如PDCA法。管理過程中的特殊情況或個別護士，由護士長協調解決處理。
（2）全員培訓，定期組織護士學習護理質量標準，要求各小組的成員熟練掌握本組質量標準，嚴格執行，並協助組長培訓科室其他護士。如針對口腔門診護士相對薄弱的急救護理，由組長對本組的幾名組員先進行急救護理操作的訓練，包括單人或多人CPR技術、口腔門診誤吞誤吸的預防和應對措施、門診急救呼叫流程演練等，經護士長和組長考核合格後，再由急救組組員每人具體負責4～5名護士的培訓。急救組組員是培訓者和被培訓者的雙重角色，達到相互學習、監督，共同提高的目的，還解決了組長一人難以負責全科護士培訓的問題。
2.4進行全過程護理質量管理
每天診療結束後，組長召集組員，將當天工作情況、醫護配合問題、接診的特殊患者等作簡短總結，發現問題及時解決。組長每週按質量控制的標準抽查護理工作，及時記錄並向被查護士當面反饋，下一週針對問題及時追蹤反饋。每週全體護士例會前召開管理小組討論會，組長提出存在問題與不足，護士長針對共性問題進行規範。護士長必須對質量管理效果及時作出評價和指引，發現運作過程中護理人員的方法有偏差，要及時分析原因，提出建議，使之圍繞質量管理的標準和規範進行。並參與共性問題的追蹤檢查，持續改進護理工作質量，護士長還廣泛徵求醫生對護理配合工作的意見和建議，每半年召開一次醫護座談會。
2.5採取多種激勵措施激發各組長工作積極性
護理質量管理組長的工作首先要得到科室領導的重視和認可，組長經過考核和選拔產生，名單在全科朝會上宣佈，並在科室的資訊園地進行公示。每季度評選一次優秀組長和星級護士，照片張貼在資訊園地。各種學習培訓優先安排組長，評優評先組長有加分，並與年終績效掛鉤等。
3結果
3.1護理質量
修復科護理質量穩中有升，全年護理部護理質量檢查，包括門診四手操作技術、文明服務、醫院感染及急救等方面的內容。2012年護理質量總分為98.88分，2013年護理質量總分為99.5分。
3.2醫生對護理工作滿意度
口腔門診配合護士主動性及醫護的默契程度直接影響治療效果和效率，因此瞭解醫生對護理工作的滿意度、意見建議是我科每年的常規工作，已堅持6年，經醫護反饋這一方法可有效促進護理工作水平的提高。根據臨床工作以及醫生重點關注內容自設調查表，共包括9個條目，每個條目分為很滿意、滿意、一般、不滿意4個級別，請參評醫生就全年科室護理工作的整體情況進行評價。2012年底對科室年出診率超過80%的醫生共24名發放問卷，2013年底對同一批共24名醫生髮放同樣問卷。2012年和2013年醫生對護理工作滿意度比較。
4討論
4.1科內質量管理組的實施利於提高護理質量
口腔科門診護士的主要職責是配合、協助醫生完成口腔治療，因此許多護士更關注與醫生的配合，忽視患者的感受，影響護理質量，加之現代牙科建築要求相鄰的兩個牙科治療單位設有隔斷牆，避免飛沫及氣膠的汙染，這種佈局易造成護士相對獨立的工作氛圍，不利於科室整體的團結協作。建立科內質量管理組，小組之間可通過榜樣的正能量作用，帶動其他護理人員積極效仿。例如小組中護士對患者恰當親切的稱呼與患者有效的溝通等可以促使周圍護理人員學習。成立護理管理小組增加了護士之間的相互交流，組長在檢查護士操作的同時，也可以學習借鑑他人工作中的小技巧，取長補短，共同進步。
4.2科內質量管理組利於提高醫生對護理工作的滿意度
修復科門診技術和材料更新快，設立科內護理質量管理組可有針對性地進行培訓，如對於口腔修復新材料新技術應用頻繁的特點，採取“短平快”的學習形式，實時更新，使低年資護理人員能在短時間內掌握，促進了全科護理操作水平的提高。表1可見，兩個年度比較，醫生對護理工作9個方面的評價“很滿意”率均升高，“一般”率均下降，“很滿意”程度增加最為明顯的分別是護理操作、整體評價、護患溝通和工作主動性，說明科室護理質量管理工作的改進得到了醫生的認可。
4.3科內質量管理組利於護士人才培養
組長在臨床一線工作，比護士長更能及時發現日常工作中存在的問題，選拔產生組長的方式極大提高了他們的工作積極性和主人翁意識，實踐過程中以身作則，實現了人才培養的良性迴圈。成立護理質量管理組以來，科室已完成多項PDCA整改，有效地提高了護理質量，發掘了優秀人才，三年來，修復科無1例護理投訴及護理差錯發生，在醫院及護理部組織的各項護理質量檢查中均取得了較好的成績，並第一批成為我院門診優質護理示範科室。
作者:李雅瑾 王紅霞 李玉桂 趙梅英 單位:北京大學口腔醫院修復科