【關鍵詞】創傷性 血胸 治療
創傷性血胸是指胸部創傷引起的胸膜腔積血，常與氣胸同時存在，是胸外傷當中常見的疾病。現總結我院2008年以來遇到的'124例創傷性血胸的病人，結合文獻重點討論其診斷及治療原則。
資料和方法
一、病例資料 本組124例，男81例，女43例，年齡4～82歲，平均36歲。開放性血胸7例，閉合性血胸117例。從主要引起胸腔出血的原因看，其中肋間血管損傷53例，肺部挫裂傷70例，心臟損傷1例。
二、臨床表現 少量出血（500毫升以下）的患者多無明顯症狀，中量（500～1000毫升）和大量（1000毫升以上）的血胸患者可出現胸悶、呼吸困難、面色蒼白、出冷汗、脈搏快弱、呼吸急促、血壓下降等徵象。
三、治療方法 保守治療112例，這其中包括單純藥物治療 62 例、行胸穿或是胸腔閉式引流術 50例，開胸治療12例。
四、結果治癒122例，治癒率98.4%。死亡2例，病死率1.6%。1例死於顱腦合併損傷、1例死於心臟穿透傷。
討論
一、診斷 創傷性血胸的診斷並不困難，主要通過患者的主訴、現病史、體徵、輔助檢查即可得到明確診斷。輔助檢查通過胸部立位X片、胸部CT、胸部B超等均能發現血胸的存在。其中胸部立位X片的應用最為普遍，少量血胸（500毫升以下）胸片檢查可見肋膈角消失，下肺野不清晰；大量血胸（1000毫升以上）時，胸片檢查液體平面一般超過肺門，縱膈向健側移位；如合併氣胸，則可見到液氣平面。B超可看到液平段，對積血量、穿刺部位的選擇有幫助。
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二、治療 創傷性血胸的治療主要由出血的量來決定。少量血胸，積血大多自行吸收，不需特殊處理。也可以通過多次胸腔穿刺抽出血液而治癒。［2］中等量以上血胸或是合併氣胸患者則多需施行胸腔閉式引流術，部位宜選擇在腋中線腋後線間第6或第7肋間隙，注意避免損傷膈肌或其它臟器。本組77例少量血胸病人經單純藥物治療或胸腔穿刺抽液等保守治療後痊癒出院；35例中等量以上血胸病人，經胸腔閉式引流術、止血、抗感染、止咳化痰等保守治療後痊癒出院。保守治療痊癒112例，佔本組總例數的90.3%。根據胸腔引流量及患者生命體徵等變化再進一步判斷是否需行剖胸探查術。出現下列情況應考慮胸腔有進行性出血，需緊急開胸：1.脈搏細弱而快，血壓不易維持，經輸血、補液等抗休克措施不見好轉，或暫時好轉不久又惡化；2.胸腔穿刺抽出血液很快凝固，提示仍有活動性出血；3.胸腔穿刺抽血後，很快又見積血增多；4.血紅蛋白及紅血球進行性下降；5.放置胸腔閉式引流者，每小時引流超過200ml，持續3h以上；引流出的血液鮮紅，其血紅蛋白測定及紅血球計數接近周圍血液；或24h引流量超過1000ml。［3］開胸探查術前應積極治療失血性休克，備足血源，必要時收集自體血回輸。開胸探查一般採用後外側切口，經第四或第五肋間進胸，清除血凝塊，迅速找出出血處。如為胸廓內血管或肋間血管出血，可用血管鉗鉗夾，貫穿縫合結紮即可止血。如為肺裂傷出血，常有血氣胸，應找到出血、漏氣的部位予以縫合結紮。如肺組織損傷嚴重，損傷血管也較大，一般縫合不能很好止血，應行肺葉切除術。如為心臟或大血管損傷，除非在極短時間內獲得手術，否則死亡率很高。此類病人如能倖存到達醫院，不必待輔助檢查明確即應緊急剖胸探查，先用指壓、側方鉗夾、阻斷裂口遠近端等方法控制出血，然後根據具體傷情進行側壁縫合、靜脈片貼補、對端吻合、自體或人造血管移植等手術修復血管，手術時間長、手術複雜或合併心臟損傷者，則需在體外迴圈下進行。本組14例血胸病人，12例因進行性血胸迅速進手術室搶救成功，1例因合併顱腦損傷，病情危重死亡，1例因心臟刺傷大出血來不及修補死亡。術後應嚴密觀察患者生命體徵變化及胸管引流情況，同時加強抗生素、止血劑、止咳化痰等藥物的應用，並鼓勵患者多咳嗽排痰，年齡大者可用吸痰器輔助排痰，身體狀況好的患者，可鼓勵儘早下床帶管做適量運動，既可增加肺活量、減少肺部併發症、改善全身血迴圈、促進切口癒合，也有利於腸道和膀胱功能的恢復，減少腹脹及尿瀦留的發生。而遲發性血胸的治療也尤為重要，它一般指受傷2天后發現的胸腔積液。［4］本組6例，均發生於傷後2～8天，後均通過胸穿或胸腔閉式引流術均得到治癒。後考慮發生的原因可能與用力咳嗽、劇烈活動、病人搬動不當有關。由於遲發性血胸的來源多為肺挫傷，其次為胸壁小血管或骨折端出血。也有報道，無胸廓骨折僅肺衝擊傷致遲發性血胸。［4］因此防治遲發性血胸的辦法，除給患者制動、止痛等措施外，適當延遲拔除胸腔引流管以利於觀察遲發性血胸。［5］總之，對於創傷性血胸的病人，應嚴密觀察患者的病情變化，然後做到及時的複查，並快速準確的做出判斷和處理，才是該類疾病治癒關鍵。
參 考 文 獻
［1］方先業，石建華.實用急診醫學［M］.北京：人民軍醫出版社，2002.201～202.
［2］張志庸，李單青.胸外科診療常規［M］.北京：人民衛生出版社，2004.10～12.
［3］孫玉鶚.胸外科手術學［M］.第二版.北京：人民軍醫出版社，2004.526～527.
［4］昌志明.外傷延遲性血胸（附31例分析）［J］.中華胸心血管外科雜誌，1990,6:105.
［5］彭學巨集，許哲儀，林開榮，等.創傷性血胸的治療［J］.四川醫學，1999,20(5):467～468.