目的 探討關節鏡下股骨髁軟骨缺損修復術（自體骨軟骨柱移植）的可行性。方法 2008年2月～2010年4月，採用關節鏡下關節鏡下股骨髁軟骨缺損修復術（自體骨軟骨柱移植）23例股骨髁關節軟骨缺損。男15例，女8例；年齡16～45歲。13例運動傷，2例跌傷，8例無明顯外傷史。3例伴絞鎖，2例伴彈響。病程l～10個月。軟骨缺損深度按照國際軟骨修復協會標準分級：Ⅳ級17例，Ⅲ級6例。缺損範圍2.0～4.0cm2。Lysholm評分(65.21士13.24)分。15例外傷患者為股骨外髁負重面局灶性軟骨損傷，均為單個創面，損傷範圍2.5～4.0cm2；8例無外傷患者為股骨內髁負重面局灶性軟骨軟化或軟骨剝脫，損傷範圍2.O～3.0cm2。採用Smith+Nephew鑲嵌式骨軟骨移植器，在關節鏡下取膝關節非負重關節面骨軟骨條，將之移植修復膝關節負重面的局灶性軟骨缺損。結果 術後隨訪12～20個月，平均15個月，患者臨床症狀消失，關節活動度正常。術後Lysholm評分(92.37士9.18)分，與術前比較差異有統計學意義(P<O.05)。MRI顯示軟骨缺損區軟骨表面平整，移植的骨軟骨柱位置良好。結論 關節鏡下自體骨軟骨柱移植技術是治療股骨髁Ⅲ～Ⅳ級軟骨損傷一種安全有效的臨床治療方法，對關節負重面局灶性軟骨損有較好、確切的治療效果。供區和受區是否能長期維持正常或接近正常的結構和功能，還需進一步長期的隨訪和研究。
關節鏡 膝關節 股骨髁軟骨缺損 自體骨軟骨柱移植 修復
關節軟骨缺損的修復一直是臨床和實驗研究的熱點問題。由於關節軟骨組織內沒有血管、淋巴管及神經組織，損傷後其自身的修復僅通過關節內壓力變化，關節液與軟骨基質進行交換而獲取營養，其修復能力十分有限，治療上通過非手術方法尚無有效報道。臨床上治療軟骨缺損的手術有磨削成形、軟骨下鑽孔、微骨折、自體及異體骨軟骨移植、細胞移植技術。自1995年Outerbridge等[1]應用自體骨軟骨移植以來，中長期隨訪臨床效果顯著。2008年2月～2010年4月，我們在關節鏡下采用自體骨軟骨柱移植術治療23例股骨髁軟骨缺損患者，報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男15例，女8例；年齡16～45歲，平均31歲。左膝7例，右膝16例。運動傷13例，跌傷2例，8例無明顯誘因或外傷史。主要臨床症狀為膝關節疼痛腫脹不適，活動後加劇；其中3例伴絞鎖，2例伴彈響。檢查：均有不同程度關節積液，股四頭肌萎縮。術前Lysholm評分(65.21士13.24)分。常規行MRI檢查，確定軟骨損傷部位及適應關節鏡下手術。病程1～10個月，患者既往無膝部手術史。
1.2 關節鏡檢查
本組患者均行關節鏡檢查，軟骨缺損深度按照國際軟骨修復協會(international cartilage repair society，ICRS)標準分級[2]。15例外傷患者均為股骨外髁負重面軟骨損傷，為單個創面，範圍2.5～4.0cm2。軟骨損傷深度ICRS分級Ⅳ級12例，Ⅲ級3例。8例無外傷史患者均為股骨內髁負重面侷限性軟骨軟化或剝脫，範圍2.0～3.0cm2；其中3例為侷限性軟骨軟化，呈乒乓球樣浮起，ICRS分級Ⅲ級，5例為侷限性軟骨剝脫，軟骨下鬆質骨外露，ICRS分級Ⅳ級。本組12例伴半月板損傷，5例有關節內遊離體。
1.3 手術方法
選用Stryker(美國)關節鏡、Smith+Nephew骨軟骨移植骨軟骨移植器械(美國)等器械。連續硬膜外麻醉下，自髕下前內、外側入路，進行常規關節鏡檢查，明確病變部位及損傷情況，確認軟骨缺損區邊緣。在軟骨缺損區用刨削器清理軟骨缺損部位，邊緣達到正常軟骨，注意周緣壁應與底部垂直。直視下根據缺損灶大小，在導向器的引導下在受區鑽孔，根據缺損區大小選擇適當口徑空心鑽，本組選擇4.5mm或6mm口徑的空心鑽相間使用，每孔之間相隔1mm，孔深15mm。然後，在同側股骨髁滑車內側邊緣關節非負重區，應用軟骨取出器鑽取與相應受區骨孔大小、數量及長度相等的骨軟骨柱，將骨軟骨柱緩慢地植入相應大小的受區骨孔，植入的骨軟骨覆蓋缺損範圍的70％以上。本組患者取骨移植量為2～5個骨軟骨柱，鑽孔時保留孔間1mm骨橋以達壓緊固定，植入骨軟骨柱時預留骨洞1mm高度，以免出現骨髓內高壓，植入後的軟骨面和關節輪廓保持一致。對於合併半月板損傷患者進行修整，有關節內遊離體者清理取出遊離的骨軟骨碎片。
1.4 術後處理
術後應用彈力繃帶包紮。術後第1天開始應用CPM機進行被動、緩慢的屈膝功能鍛鍊，並逐漸增加關節屈曲範圍至正常。4周後下床行膝關節非負重功能鍛鍊，6周後可部分負重，術後3個月膝關節功能恢復正常。
1.5 結果
術後切口均I期癒合，無併發症發生。18例獲隨訪，隨訪時間12～20個月，平均15個月。術後6個月15例關節症狀完全消失；3例劇烈活動後關節出現腫脹、疼痛，經對症治療後症狀緩解。術後12個月患者行關節MRI掃描，軟骨缺損區軟骨表面基本平整，移植骨軟骨柱位置良好。術後12個月Lysholm評分(92.37士9.18)分，與術前比較差異有統計學意義(P<0.05)。
2 討論
成熟的軟骨細胞不能進行有絲分裂，且關節軟骨內無血管、淋巴管及神經組織，軟骨的營養供給是通過關節活動產生壓力變化，使關節液在關節腔與軟骨基質間交換，軟骨細胞獲取營養，進而維持軟骨的正常結構和功能；因此兩個多世紀以前，Hunter就發現關節軟骨一旦損傷，自體修復力極差。軟骨缺損的修復一直是臨床探索的目標[3]。
王玉發、夏虹等［4，5］分別採用筋膜蒂骨膜移植修復軟骨缺損和骨膜移植治療股骨頭壞死的實驗研究，認為筋膜蒂骨膜移植，由於有血液供應，能再生關節軟骨修復關節軟骨損傷。Madsen等[6]報告了膝關節剝脫性骨軟骨炎的骨膜移植18例，其中8例(佔44％)術後8年分別因為活動受限、骨膜炎或膜內骨化的形成而再次手術，僅2例疼痛緩解。軟骨下骨的鑽孔能引發關節軟骨的'自身修復反應，但創面多以纖維組織或纖維軟骨修復，缺乏關節軟骨的結構、成分、機械特性和耐久性，不能承受重力負重。自體軟骨細胞移植(ACT)於1994年始用於臨床[7]，臨床應用效果滿意[8-10]，但ACT存在以下缺點：①軟骨細胞可能從移植物區向外滲露；②移植物區內的細胞在重力等原因影響下會分佈不均，從而使再生的軟骨面不平整；③移植前，軟骨細胞在體外單層培養中發生去分化及骨膜肥大等，且臨床應用自體軟骨細胞移植還存在費用高、技術複雜、須切開關節等問題。異體的骨軟骨移植可以治療大面積的軟骨缺損，但存在免疫排斥、疾病傳播、軟骨下骨塌陷、關節不穩定、移植軟骨被吸收等併發症，早、中期療效滿意，遠期有不同程度的退變[11]。
