【摘要】 骨質疏鬆的預防和治療對老年性股骨頸骨折具有明顯意義。對於無移位股骨頸骨折，內固定療效較為滿意。對於有移位的股骨頸骨折，關節置換術則為首要考慮。無論是哪種骨折，積極的手術治療是目前的首選。同時在積極手術治療後，早期同樣積極的康復治療干預對術後功能恢復具有決定性作用。
【關鍵詞】股骨頸骨折 骨質疏鬆 老年 內固定 關節置換術 康復
老年性股骨頸骨折是老年人群中常見的骨折，多由老年性骨質疏鬆症引起。資料顯示全球每年有1百萬名新發骨質疏鬆性髖關節骨折患者，且發病率逐年上升，預計至2050年將提高到每年450萬名[1]。因此如何預防和治療，並提高術後功能恢復，降低併發症發生率就顯得尤為重要。現將近年此方面進展綜述如下。
1 病因及臨床分類
大多數老年人股骨頸骨折繼發於跌倒等髖部創傷，但站立位跌倒時，作用於髖部的力僅3.7KN，在正常情況下不足以造成該部位骨折，這意味著骨質疏鬆造成的骨強度下降在骨折發生中具有重要作用[2]。因此骨質疏鬆造成的股骨頸脆弱是發生骨折的主要病因，此外老年人髖周肌老年退變，不能有效抵消髖部有害應力，營養不良，股四頭肌無力等亦是老年人股骨頸骨折發生因素。除創傷性骨折外，病理性骨折在老年人中也並不少見，其多在無創傷或較輕微創傷情況下發生。
臨床分類：股骨頸骨折目前主要採用以骨折移位程度分類。根據該方法可分為無移位型股骨頸骨折和移位型股骨頸骨折。此種方法可指出骨折斷端間接觸程度和穩定性，有助於治療方案選擇及預後判斷。
2 預防
骨質疏鬆在股骨頸骨折發生中具有關鍵性作用，因此預防和治療骨質疏鬆為預防老年性股骨頸骨折有效而簡便措施。非藥物治療包括鈣及維生素D的補充和攝入，固老年人應多吃含鈣及維生素D的食物，多接觸陽光，保持適度運動。藥物治療包括抑制骨吸收型與促進成骨型兩種[3]。
2.1抑制骨吸收藥物 該藥通過抑制破骨細胞活性而達到預防和治療目的。其中包括降鈣素，激素替代藥物，選擇性雌激素受體激動劑和二磷酸酐類藥物。二磷酸酐類藥物被看好，其可降低破骨細胞活性和生存週期，以減少骨吸收率，增加骨密度，強化骨小樑連結，最終使骨強度增加，減少骨折。但有報道稱長期使用可導致骨轉化下降，骨代謝衰弱，引起自發性骨折[4]。同時發現在連續使用二磷酸酐類藥物5年後，停藥並不會加速骨丟失或顯著增加骨轉化率，因此是否有必要長期（＞5年）使用仍待討論[5]。
2.2促進成骨型藥物 甲狀旁腺激素是目前唯一一種此類藥物。其抗骨折效應與二磷酸酐類藥物相近，但價格昂貴，使用不便[6]此外在有關人群中（骨質疏鬆者、有骨折病史者）中使用髖部保護加固可覆蓋髖部軟組織，從而對撞擊力起到吸收作用，或可能起到干預骨折發生的作用。
老年性股骨頸骨折不論採用什麼術式，所需醫療費用均較昂貴，因此加大預防宣傳力度，引起人們高度重視為預防骨折最有效措施。
3 治療
老年性股骨頸骨折治療可依據患者全身情況，骨折型別，傷前患者活動程度和骨質量等因素決定其治療方案。由於老年人常合併呼吸系統、心腦血管系統、內分泌系統等疾病，發生骨折後長時間臥床易導致肺部感染、褥瘡、泌尿系統感染等併發症，治療風險及難度較大。以往對於此類骨折多采用非手術治療，週期長，併發症多，故壞死率高。隨著醫學及生物學進步和發展，老年性股骨頸骨折治療已被積極主動的手術治療所替代[7]。
3.1無移位股骨頸骨折 在無移位的骨折中，若屬嵌插骨折，即股骨頸骨小樑和皮質插入股骨頭較軟的鬆質骨裡，使骨折端有一定穩定性，血管也未多破壞，可行保守治療。但有報道稱在此非手術治療中41%病例可出現骨折繼發移位，而內固定者幾乎100%可安全癒合[8]。而無嵌插骨折本身就沒有穩定性，如果不經內固定，幾乎所有骨折都會發生移位，因此在無移位骨折中推薦使用內固定法，其安全可靠，同時骨折處被固定後髖部疼痛能明顯緩解，患者術後可早期下地活動。
3.2移位型股骨頸骨折 對於此種骨折治療術式目前仍存爭論，但普遍認為對於老年患者應以其生理年齡（即活動能力、認知功能等）而不是實際年齡作為治療方案選擇的標準。
3.2.1內固定治療 對於有移位的老年股骨頸骨折患者來說，其治療效果並不十分理想，有報道稱與關節置換組相比，內固定組翻修例數明顯較多，且術後1年死亡率也較高，後遺症如肢體縮短較明顯[9]。但在＞90歲患者中，內固定組術後1年死亡率反而較低，因此關節置換術被認為更適於老年股骨頸骨折有移位患者，但對於一些特別虛弱者（＞90歲）由於其不能耐受大的手術打擊，內固定也許更為合適。許多臨床研究表明對於65歲以上骨折伴移位的患者來講，關節置換術可帶給患者較長的術後存活時間，較低的再次手術風險和併發症發生率，更好的髖部活動功能和更高的生活質量[10]。
有人認為內固定治療後雖然再次手術風險較高，但即使失敗，亦可通過關節置換術補救，而如成功則不但初始手術創傷較小，住院費用亦少。然而，國外有學者發現內固定失敗後行全髖置換術補救，其髖部功能比行Ⅰ期全髖置換者差。因此綜合考慮術後2年內因髖部問題所導致的治療費用，則其患者的平均費用高於關節置換組。
3.2.2關節置換術 關節置換術徹底消除了股骨頸骨折後骨不連線和股骨頭缺血性壞死的風險，可降低再手術概率。但其關節置換術伴隨著較高的深靜脈血栓，肺栓塞發生率。
這是其最常見的'嚴重併發症。據有關研究，如不採取預防措施，全髖置換術後病人靜脈血栓發生率可達40～70%，2%可發生嚴重肺栓塞。目前術後一般需要檢測靜脈栓塞和使用抗凝劑。